Особенности течения острого холецистита у пожилых больных

особенности течения острого холецистита у пожилых больных

Холецистит у пожилых людей: острый и хронический

Холециститом называется воспаление желчного пузыря.

Данное заболевание возникает из-за закупорки пузырного протока и накопления агрессивной желчи. Такая ситуация вызывает размножение бактерий, которые вызывают воспаление.

Причины болезни

Холецистит у пожилых людей возникает по причине старения организма и замедления обменных процессов.

Также данное заболевание может появиться из-за наличия в организме синегнойной палочки.

Возбудителями холецистита у взрослых часто становятся стафилококки и стрептококки. Данные бактерии попадают в организм через ЖКТ, а также через плазму.

Холецистит у пожилых появляется вследствие перенесения многих заболеваний, таких как:

  1. Аппендицит (воспаление аппендикса).
  2. Дисбактериоз (нарушение равновесия микрофлоры).
  3. Аскаридоз (поражение организма червями аскаридами).
  4. Панкреатит (воспаление поджелудочной железы).
  5. Тонзиллит (воспалительный процесс небных миндалинах).
  6. Пародонтоз (системное поражение околозубной ткани).
  7. Глоссит (воспаление языка).
  8. Лямблиоз (заболевание пищеварительного тракта).
  9. Стоматит (поражение слизистой оболочки полости рта).

Реже причиной становятся воспалительные процессы в органах мочеполовой системы.

Другие причины появления холецистита у пожилых людей:

  • Нерегулярное питание.
  • Употребление жареной, копченой, жирной и чрезмерно острой пищи.
  • Курение.
  • Употребление спиртных напитков.
  • Нарушения функционирования эндокринной системы.
  • Сахарный диабет 1 и 2 типа.
  • Ожирение.
  • Перегиб желчного пузыря.
  • Быстрое похудение.

Также желчно-каменная болезнь появляется из-за сепсиса (это ответная реакция человеческого организма на развитие в нем инфекционного процесса).

Весьма редко причиной появления холецистита желчного пузыря становится серповидноклеточная анемия.

особенности течения острого холецистита у пожилых больных

Причины образования холецистита

Данное заболевание является наследственным и характеризуется нарушением строения белка гемоглобина. При серповидноклеточной анемии гемоглобин приобретает кристаллическое строение.

Самая распространённая причина появления холецистита у людей в преклонном возрасте – это перенесение инфаркта миокарда (ишемическая болезнь сердца).

В начале развития болезни человек ощущает только дискомфорт. Чаще всего это возникает после принятия пищи. Болевые ощущения наступают позже.

Формы заболевания

Формы желчнокаменной болезни:

  1. Латентная.
  2. Диспепсическая.
  3. Торпидная.
  4. Шоковая.

Латентная стадия протекает без симптомов. Выявить ее можно только при помощи ультразвукового исследования печени и желчного пузыря.

Признаки болезни не проявляются по причине маленького диаметра камней в органе (обычно при латентной форме они меньше 3 мм).

Диспепсическая форма характеризуется тупой и ноющей болью. Часто она сопровождается поносом, запорами, изжогой и появлением привкуса горечи во рту.

При торпидной форме притупляется чувствительность, поэтому человек ощущает боль только в области солнечного сплетения.

Шоковая форма характеризуется обструкцией желчного пузыря. Симптоматика:

  • Бледность кожи.
  • Выделение холодного пота.
  • Озноб.
  • Аритмия.

Острая

Острый холецистит у пожилых людей возникает из-за проникновения гноеродных микробов.

Разновидности по типу воспаления:

  1. Катаральный.
  2. Гнойный.
  3. Гангренозный.
  4. Флегмонозный.

Катаральный – это самая легкая стадия развития болезни. Она характеризуется небольшим утолщением стенок органа.

При такой форме нередко возникает переполнение стенок сосудов кровеносной системы.

особенности течения острого холецистита у пожилых больных

Камни в желчном пузыре при холецистите

При гнойном холецистите пузырь сильно увеличивается в размерах, его стенки утолщаются. Данная стадия характеризуется скапливанием гноя.

Гангренозный острый холецистит очень опасен для людей. Он характеризуется омертвлением стенок. Часто при такой форме возникает перитонит (воспаление париетального и висцерального листков брюшины).

Хроническая

Хронический холецистит возникает из-за паразитарных инфекций.

Существует несколько видов данного заболевания. Они классифицируются по этиологическому признаку и характеру воспаления.

Классификация болезни по этиологическому признаку:

  • Калькулёзный.
  • Некалькулёзный.

Калькулёзный холецистит появляется из-за изменения состава и застоя желчи. Данному заболеванию больше подвергаются люди после 40 лет. Калькулёзный холецистит характеризуется наличием камней в желчном пузыре.

Развитию данного недуга может способствовать:

  1. Гастрит.
  2. Панкреатит.
  3. Цирроз печени.
  4. Болезнь Крона.

Некалькулезный холецистит характеризуется только воспалительными процессами.

Симптомы холецистита

Главная опасность воспаления желчного пузыря кроется в том, что признаки холецистита не сразу проявляются.

Основные признаки болезни:

  • Резкая боль в правом боку.
  • Болевые ощущения в лопатке.
  • Боль в спине.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Быстрая утомляемость.
  • Боль в области груди.
  • Озноб.
  • Вздутие живота.
  • Слабость.
  • Повышенная температура тела (38° — 39 °).
  • Диарея.
  • Напряженные мышцы в области живота.
  • Увеличенная печенка.
  • Появление желтизны на коже.
  • Желтый налет на языке.
  • Пониженное артериальное давление.

Стоит помнить, что симптоматика усиливается при длительном пребывании сидя. Также негативно на общее самочувствие влияют нервные перенапряжения и переохлаждение организма.

Диагностирование и лечение

При появлении первых симптомов недуга стоит посетить врача-гастроэнтеролога.

Изначально врач изучает анамнез пациента, а затем назначает комплекс анализов. Изначально потребуется сдать клинический анализ крови.

Данный анализ показывает такие параметры, как:

  1. Гемоглобин.
  2. Гематокрит.
  3. Эритроциты.
  4. Лейкоциты.
  5. Тромбоциты.
  6. Лимфоциты.
  7. Гранулоциты.
  8. Скорость оседания эритроцитов.

Также потребуется сдать биохимический анализ крови.

особенности течения острого холецистита у пожилых больных

УЗИ для диагностирования холецистита у пожилых

Если результаты анализа показывают повышенный уровень глобулинов и повышение активности экскреторных ферментов в сыворотке, то это значит, что у пациента развивается желчнокаменная болезнь.

Другие анализы:

  • Анализ кала.
  • Анализ мочи.

Также потребуется пройти дуоденальное зондирование. Это диагностическая процедура, проводимая для исследования содержимого двенадцатиперстной кишки.

Перед дуоденальным зондированием запрещается употреблять в пищу картофель, молочные продукты, черный хлеб. Исследование делается натощак.

Подготовка к зондированию начинается с приёма 8 капель атропина. Это желчегонное средство. Затем пациенты просят глотнуть зонт. Когда трубка дойдёт до желудка, медицинский работник начинает отбирать пробы для исследования.

Также по рекомендациям врача потребуется пройти:

  1. Ультразвуковое исследование.
  2. Эзофагогастродуоденоскопию.
  3. Холецистографию.
  4. Гепатобилисцинтиграфию.

Медикаментозное

Сегодня для лечения желчнокаменной болезни применяется комплексное медицинское лечение, которое подразумевает приём лекарственных средств разных групп.

особенности течения острого холецистита у пожилых больных

Рифампицин для лечение холецистита

Таблица: препараты для лечения холецистита

Группа Назначение Название препаратов
Антибиотики Оказывают антибактериальный эффект «Ампициллин»

«Рифампицин»

«Цефтриаксон»

Спазмолитики и анальгетики Снимают боль, расслабляют мускулатуру «Триган»

«Спазмалгон»

«Реналган»

Желчегонные средства Предназначены для лучшего оттока желчи «Циквалон»

«Лиобил»

«Аллохол»

Гепатопротекторы Защищают ткани печени «Фосфолип»

«Эссел-Форте»

«Фосфонциале»

Диета

При холецистите стоит придерживаться особой диеты, которая не даст болезни развиваться.

Ежедневное меню при холецистите:

  • Белки: максимум 90 г.
  • Жиры: максимум 80 г.
  • Углеводы: 350 г. Сахар разрешен не больше 90 г в сутки.
  • Соль: максимум 10 г.

Основы питания при холецистите:

  1. Дробное питание (5 – 6 раз в день).
  2. Прием пищи в одно и то же время.
  3. Потребление жидкости в количестве более 2.5 литров.
  4. Оптимальная температура пищи от 15 до 60 градусов.

Диетическое питание при холецистите

Что нельзя есть:

  • Свежий хлеб.
  • Жирные сорта мяса.
  • Бульоны.
  • Бобовые.
  • Солёные и маринованные овощи.
  • Шоколад.

Запрещенные напитки:

  1. Алкоголь.
  2. Кофе.
  3. Какао.
  4. Крепкий чай.

В диете при холецистите должны преобладать такие продукты:

  • Свежие фрукты и овощи.
  • Нежирные сорта мяса: телятина, курица, индейка.
  • Нежирная рыба: судак, минтай и хек.
  • Крупы: овсяная, гречневая, манка, рис.
  • Растительное оливковое масло.

Народные способы

Сегодня популярность приобрели народные средства для лечения желчнокаменной болезни.

Одним из самых эффективных средств является овсяной отвар.

Для его приготовления понадобится 500 г овса залить литром кипятка и настоять 30 – 40 минут. Принимается средство по 100 мл 3 раза в сутки.

Овсяной отвар для лечения проявлений холецистита

Также эффективностью отличаются соки из:

  1. Белокочанной капусты.
  2. Плодов рябины.

Отвар на основе душицы помогает затормозить развитие болезни. Для его приготовления понадобится 1 ч. л. душицы залить 200 мл кипятка и настоять на протяжении 2 – 3 часов. Принимается отвар по 5- мл 3 раза в сутки.

Заключение

Желчнокаменная болезнь преимущественно появляется после 50 лет. Согласно статистике данным заболеванием болеют около 70% пожилых людей в возрасте от 55 до 80 лет. Часто данная болезнь проходит без признаков, поэтому самостоятельно определить наличие холецистита крайне сложно.

Для диагностики стоит обращаться к врачу, который на основании симптомов холецистита назначит правильное лечение для предотвращения перехода болезни в острую форму.

Лечением данного недуга пренебрегать нельзя, ведь существует вероятность попадания желчи в брюшную полость, вследствие чего может развиться желчный перитонит, который может закончиться летальным исходом для человека.

Видео: Холецистит, как не допустить образования камней в желчном пузыре

Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий, изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести бактериальная инфекция.

Классификация:

  1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками.

  2. Флегмонозный холецистит — гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.

  3. Гангренозный холецистит — частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря — гнойное воспаление желчного пузыря.

Заболевание начинается приступом болей в правом подреберье, который обычно больные связывает с приемом жирной пищи. Боли постоянные, иррадиируют в правую лопатку и плечо, в правую надключичную область, шею. Длятся несколько часов, но иногда и дней. Сопровождаются тошнотой или рвотой, причем многократной, не приносящей облегчения. Больные беспокойны, мечутся. Температура тела может быть субфебрильной или повышается до 39° С, иногда с ознобами. Пульс учащается.

Примерно у 50% больных с острым холециститом имеется желтушность кожи и склер. Желтуха кожи иногда сопровождается зудом кожи. На языке появляется налет, а при высокой температуре он становится сухим. Обычно отмечается болезненность в правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации. Здесь же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпировать пузырь не всегда удается из-за ригидности мышц этой зоны, либо внутрипеченочного расположения желчного пузыря.

Поколачивание по правой рёберной дуге кистью выявляет резкую боль (Симптом Грекова-Ортнера). Надавливание в области дна желчного пузыря также сопровождается болью (симптом Захарьина). При глубокой пальпации в правом подреберье в момент вдоха больной испытывает боль (симптом Образцова). Если ладонь левой руки положить на правую рёберную дугу и большим пальцем надавить на подреберье, то больной не может сделать глубокого вдоха (симптом Мерфи). Положительный симптом Щеткина указывает на распространение воспалительного процесса на брюшину — т.е. наличие перитонита. При надавливании на ножки кивательной мышцы возникает боль (симптом Георгиевского-Мюсси).

У пожилых людей преобладают деструктивные формы холецистита, при которых на первый план выступают явления общей интоксикации, а местные проявления оказываются сглаженными.

Надо отметить, что при бурном течении воспаления рано появляются признаки разлитого перитонита. Прогресс клинических симптомов – свидетельство деструктивных изменений в желчном пузыре.

Необходимо при остром холецистите использовать дополнительные методы исследования:

1 Клиническое исследование крови

2 Исследование билирубина крови

3 исследование активности трансфераз сыворотки крови при желтухе

4 Определение С-реактивного белка и фибриногена

5 исследование мочи, крови

6 обзорная рентгенография области желчного пузыря и УЗИ этой зоны

7 Электрокардиография

Лечение. Выполняют холецистэктомию. Операции разделяют по срокам выполнения:

— срочные операции проводят в течение 72 часов с начала заболевания

— отсроченные операции проводят приблизительно через 6 недель после консервативного лечения острных воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксикационная инфузионная терапия)

Экстренная операция: экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложненным перитонитом

Срочную операцию (1-2 сутки наблюдения и консервативной терапии) проводят больным с сохраняющимся на фоне консервативной терапии симптоматикой.

Плановую операцию выполняют в случае эффективности консервативного лечения приступа острого холецистита.

Консервативное лечение — «холод, голод и покой».

  1. Постельный режим

  2. Диета — водно-чайная пауза.

  3. Спазмолитики

  4. Инфузионная терапия для снятия интоксикации и восполнения водно-электролитных и энергетических потерь.

  5. Двухсторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому.

Билет 4

Острый холецистит у лиц пожилого возраста

Желчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени желчи. Он имеет удлинённую форму с одним широким, другим узким концом, причем ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно. Длина желчного пузыря колеблется от 8 до 14 см, ширина — 3-5 см, ёмкость его достигает 40-70 см³. Он имеет тёмно-зелёную окраску и относительно тонкую стенку. В желчном пузыре различают дно (лат. fundus vesicae fellae), самую дистальную и широкую часть, тело (лат. corpus vesicae fellae) — среднюю часть, и шейку (лат. collum vesicae fellae), — периферическую узкую часть, от которой отходит пузырный желчный проток (лат. ductus cysticus), сообщающий пузырь с общим желчным протоком (лат. ductus choledochus).

Между печенью и желчным пузырём существует тесная взаимосвязь. При старении желчны пузырь приобретает некоторые структурно-функциональные особенности. Снижается эластичность его стенок, атрофируется мускулатура. Это приводит к увеличению объёма желчного пузыря у людей старших возрастов до 80-90 мл против 40-70 мл у людей младшего возраста. Отмечается выраженное снижение концентрационной функции желчного пузыря, заметно ослабляется его эвакуаторно-моторная функция.

Перечисленные возрастные изменения способствуют частым заболеваниям желчного пузыря у людей пожилого возраста. Наиболее распространённым из них является хронический калькулёзный холецистит. Часто заболевание протекает бессимптомно, проявляясь в основном диспептическими расстройствами. Снижается аппетит, отмечаются горечь во рту, тошнота, рвота, отрыжка, ощущение дискомфорта в верхнем отделе живота. Типичные приступы печёночной колики наблюдаются относительно редко. В большинстве случаев больные жалуются на ощущение давления и лёгкие боли в правом подреберье и эпигастрии, в основном после нарушения диеты. Как правило, при длительном течении калькулёзного холецистита в патологический процесс вовлекаются печень, поджелудочная железа, желудок, кишечник, что обусловливает атипичность проявлений заболевания.

Калькулёзный холецистит у людей старших возрастных групп часто осложняется закупоркой пузырного протока, которая может явиться причиной водянки желчного пузыря и его нагноения. Камни желчного протока могут быть причиной обтурационной (застойной) желтухи. Повторные вспышки воспалительного процесса иногда заканчиваются гангреной желчного пузыря с развитием перитонита. Важно помнить, что даже при таких тяжёлых состояниях проявления заболевания у пожилых и старых людей могут быть выражены нечётко, что значительно затрудняет их диагностику. Локализация и иррадиация болей нетипичны, сравнительно невелика их интенсивность; температурная реакция и изменения крови могут не соответствовать тяжести осложнения.

Лечение хронического хронического калькулёзного холецистита зависит от степени активности процесса. При неактивном течении заболевания комплекс лечебных мероприятий должен включать в себя соблюдение правильного режима труда и быта, рациональное питание, применение медикаментозных препаратов, санаторно-курортное лечение.

Режим труда и быта должен исключать тяжёлый физический труд, умственное перенапряжение. Нельзя вести малоподвижный образ жизни. Регулярные же занятия утренней гимнастикой и лечебной физкультурой, наоборот, способствуют усилению оттока желчи, предупреждая её застой.

Наиболее важное значение в лечении и профилактике хронических заболеваний печени и желчного пузыря имеет рациональное питание. Прежде всего, необходим чёткий режим. Принимать пищу надо в одни и те же часы 4-5 раз в день. Организм привыкает к определённому режиму; в установленное для еды время пищеварительные железы начинают выделять соки, появляется аппетит, лучше усваивается пища. Кроме того, нерегулярный, через большие промежутки времени приём пищи приводит к тому, что в желчном пузыре всасывается часть воды, вследствие чего желчь становится более концентрированной. При застое из такой желчи выпадает осадок, являющийся основой для образования камней.

Количество потребляемой пищи должно быть ограничено. Энергетические затраты организма пожилого и старого человека снижены, поэтому высокая калорийность питания не соответствует балансу биологических процессов в старости. Энергетическая ценность пищи у больных с хроническим калькулёзным холециститом должна составлять не более 1800-2000 калорий в сутки.

Ограничение количества пищи не должно сказываться на её полноценности. Недостаточное питание, заключающееся в нарушении баланса в соотношении основных ингредиентов пищи, неблагоприятно сказывается на функции печени. Диета больных должна содержать пищевые продукты, богатые белком (1,2-1,5 г белка на 1 кг веса в сутки), причём предпочтение следует отдать полноценным белкам, противодействующим отложению жира в печень. К таким белкам относятся творог, тощая телятина, яичный белок, различные крупы (гречневая, овсяная и т. д.). Разрешается употреблять также нежирное отварное мясо, фрикадельки, рубленое мясо, запечённый мясной пудинг, тощие сорта пресноводной рыбы (судак, окунь, зеркальный карп). Совершенно необходимо, чтобы не менее половины белков пищевого рациона составляли белки животного происхождения, из которых в печени синтезируются белки тканей, крови, ферментов.

Количество углеводов в пище должно быть несколько ограничено (2-4 г на 1 кг веса тела в сутки) так как их излишки преобразуются в жир, а затем откладываются в печени, ослабляя её функцию. Предпочтение следует отдавать таким продуктам, как мёд, сладкие соки, варенье.

Общее количество жира в рационе не должно превышать 1 г на 1 кг веса в сутки. Лучше употреблять растительные жиры, содержащие ненасыщенные жирные кислоты, которые активируют липолитические ферменты, участвующие в регуляции жирового обмена и препятствующие ожирению печени. Кроме того, растительные масла действуют желчегонно. Не рекомендуется употреблять продукты, богатые холестерином: внутренние органы животных, мозги, трудно перевариваемые жиры. Следует исключить из рациона острые приправы, соусы, жирные и жареные блюда, мясные и рыбные отвары, консервы, копчёности. Категорически запрещается употребление алкоголя.

Хронический холецистит часто сопровождается запорами, для устранения которых следует больше употреблять фруктов и овощей.

Очень полезны еженедельные разгрузочные дни: молочные — 1 л молока (по 150 мл 6 раз в сутки) с сухариком; творожные — 300 г творога и 800 г кефира; яблочные — 1,5-2 кг протёртых яблок; фруктово-ягодные дни (по сезону) — клубничные (1,5 кг), арбузные, виноградные (1 кг без кожуры и без косточек).

При наличии бактериальной инфекции в желчном пузыре и желчных ходах применяют антибиотики широкого спектра. Желательно предварительно определить чувствительность высеянных из желчи патогенных микробов к антибиотикам для соответствующей коррекции их применения. Антибиотики у людей старшего возраста следует сочетать с противогрибковыми препаратами и средствами, направленными на нормализацию кишечной флоры.

Эффективным методом лечения хронических заболеваний печени и желчных путей является применение минеральных вод, уменьшающих застой желчи, способствующих снижению воспалительных процессов. Воду необходимо подбирать индивидуально, учитывая её состав и состояние желудочной секреции. При повышенной кислотности следует отдавать предпочтение гидрокарбонатно-натриевым водам (за 1-2 часа до еды), при сниженной кислотности лучше применять углекислые гидрокарбонатно-сульфатно-кальциевые (типа нарзана) и хлоридно-натриевые воды за 20-30 минут до еды. Воду следует принимать в подогретом виде (30-36°С) по 1 стакану 3 раза в день в течение 3-4 недель. Курс лечения повторяется 2-3 раза в году.

Из физиотерапевтических процедур применяют ПМП, лазеро-терапия, грязевые, парафиновые и озокеритные аппликации.

Прогрессирование хронического холецистита во многом зависит от соблюдения профилактических мер. Они заключаются, прежде всего, в устранении различных очагов инфекции (болезнь Боткина, тонзиллиты, гаймориты, фронтиты, кариес зубов, воспаление яичников и др.), которые при определённых условиях могут стать источником инфицирования желчных путей.

Систематическое выполнение мер профилактики позволит людям старшего возраста сохранить хорошее самочувствие и работоспособность на долгие годы жизни, предупредить возникновение рецидивов болезни.

Котов Ю. А., врач-хирург 1 кат.

Клиническая медицина. 2016; 94(2)

DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-133-137_

Оригинальные исследования

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 616.366-002.1-053-036.1

Балаян Г.З.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА ПАЦИЕНТОВ

Ереванский государственный медицинский университет, 0025, г. Ереван, Армения

Для корреспонденции: Балаян Гайк Зориевич — канд. мед. наук, доц. каф. хирургии; e-mail: scienct@ysmu.am

Актуальность проблемы острого холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболеваемости и недостаточно удовлетворительными результатами лечения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста. В этой связи представляется весьма актуальным изучение клинических особенностей острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с целью улучшения качества диагностики на предоперационном этапе и выбора адекватного метода лечения. В исследовании приняли участие 1273 пациента с острым холециститом. В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы. Проведенное исследование показало, что среди пациентов с осложненным течением холецистита достоверно чаще регистрируются люди пожилого и старческого возраста . В целом полученные данные свидетельствуют о том, что больные острым холециститом в возрасте 60 лет и старше составляют группы высокого риска, поскольку у них чаще развиваются осложнения, течение процесса малосимптомное, в связи с чем они госпитализируются в поздние сроки. Кл ючевые слова: холецистит; пожилой и старческий возраст.

Для цитирования: Балаян Г.З. Особенности клинической картины и течения острого холецистита в зависимости от возраста пациентов. Клин. мед. 2015; 94 (2): 133—137. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-133-137.

Balayan G.Z.

AGE-SPECIFIC PECULIARITIES OF CLINICAL PICTURE AND EVOLUTION OF ACUTE CHOLECYSTITIS

Erevan State Medical University, Erevan, Armenia

The problem of acute cholecystitis is now becoming ever more urgent bearing in mind a rise in morbidity and poor treatment results especially in elderly patients. Hence, the importance of studying age-specific peculiarities of clinical picture and evolution of this condition. The present study included 1273 patients with acute cholecystitis divided in 2 groups. It was shown that patients of advanced age more frequently suffer complicated cholecystitis. It is concluded that patients aged 60 years and more make up a high-risk group characterized by mildly manifest clinical symptoms and hospitalization at the late stages of the disease.

Keywords: cholecystitis; advanced age.

Citation: Balayan G.Z. Age-specific peculiarities of clinical picture and evolution of acute cholecystitis. Klin. med. 2016; 94 (2): 133—137. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-2-133-137.

Correspondence to: Gaik Z. Balayan — MD, PhD; e-mail: scienct@ysmu.am

Received 20.07.15 Accepted 15.09.15

Актуальность проблемы острого холецистита сегодня определяется прогрессивным ростом заболевания и неудовлетворительными результатами его лечения, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста . С одной стороны, это обусловлено широкой распространенностью указанного заболевания в этой возрастной группе. По разным оценкам, число больных старше 60 лет, страдающих острым холециститом, составляет около 60%, а среди оперированных достигает 77% . С другой стороны, актуальность проблемы определяется особенностями течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Прежде всего речь идет о склонности к развитию деструктивных процессов в стенке желчного пузыря у пожилых пациентов — деструктивные формы острого холецистита у больных этого возраста составляют 60—90% . Кроме того, в пожилом возрасте чаще наблюдаются осложнения и неблагоприятные исходы патологического процесса в желчном пузыре. Так, частота послеоперационных осложнений у пожилых пациен-

тов превышает 43%, показатель летальности от острого холецистита составляет 27%, а по данным некоторых авторов достигает 62% . Следует отметить, что показатель послеоперационной летальности у больных старшей возрастной группы остается высоким даже после внедрения в практику современных хирургических технологий .

Большинство авторов отмечают проблемы диагностики острого холецистита у пожилых пациентов, обусловленные особенностями течения заболевания, связанными с возрастными изменениями организма и уменьшением его компенсаторных возможностей. Это связано с тем, что для пациентов пожилого и старческого возраста характерно несоответствие тяжелых необратимых, часто диффузных изменений в стенке желчного пузыря и неярких клинических проявлений заболевания . Исследователи указывают, что в ряде случаев даже развитие перипузырных гнойных осложнений и перитонита в пожилом возрасте протекает бессимптомно .

Оригинальные исследования

В этой связи представляется весьма актуальным изучение клинических особенностей острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста с целью улучшения качества диагностики на предоперационном этапе и выбора адекватного метода лечения.

Исследование было проведено на базе отделения общей и лапароскопической хирургии медицинского центра «Ереван» в период с 2007 по 2014 г. В исследовании приняли участие 1273 пациента с острым холециститом, в том числе 376 (25,07%) мужчин и 1124 (74,93%) женщин. Возраст пациентов варьировал от 18 до 93 лет (средний возраст 63,28 ± 3,19 года). Критериями включения больных в исследование явилось наличие острого холецистита, верифицированного по клиническим данным и результатам лабораторных и инструментальных исследований. Критериями исключения были панкреонекроз; заболевания органов желудочно-кишечного тракта и других органов и систем, требующие хирургического лечения.

В соответствии с целью исследования пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия/ отсутствия осложнений острого холецистита.

Основную группу составили 442 пациента с острым осложненным холециститом, группу сравнения 831 пациент с неосложненным холециститом.

В основу диагностического алгоритма при остром холецистите были положены жалобы, данные анамнеза, клиническая картина, данные объективного обследования, а также результаты комплекса клинико-лабо-раторных и инструментальных методов исследования.

Комплекс лабораторных исследований включал оценку клинического анализа крови (уровень лейкоцитов и эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации) и биохимического исследования крови (уровень билирубина и его фракций, глюкозы, активность щелочной фосфатазы, амилазы, аспартат- и ами-нотрансферазы, электролиты плазмы, уровень фибриногена и протромбиновый индекс, общий белок и уровень альбумина, уровень мочевины, креатинина и т. д.).

%

80 706050 40 -| 30 20 Н 10 0

%

100 80 Н 60 40 -20 —

□ Основная группа ■ Группа сравнения

71,84*

28,16*

Моложе 60 лет

Старше 60 лет

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 2. Частота развития осложнений острого холецистита у пациентов основной группы.

Здесь и на рис. 3: 1 — водянка; 2 — эмпиема; 3 — паравезикальный инфильтрат; 4 — паравезикальный абсцесс; 5 — панкреатит; 6 — перитонит местный; 7 — перитонит диффузный.

Рис. 1. Сопоставление возрастного состава групп исследования.

* — достоверные различия между группами (р < 0,05).

Факт инфицирования желчи подтверждали с помощью бактериологических исследований.

Инструментальный комплекс включал прежде всего сонографические исследования, которые были выполнены у всех больных, госпитализированных в клинику с подозрением на острый холецистит. По показаниям выполняли эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, компьютерную томографию гепатобилиарной системы, эзофагогастродуоде-носкопию, обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, электрокардиографию и др.

Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью методов математической статистики. Для оценки различий количественных признаков между группами применяли критерий Стьюдента для больших выборок с распределением, приближенным к нормальному. Различия считали достоверными при р < 0,05.

Анализ полученных данных позволил установить, что если гендерный состав групп исследования был сопоставим, то по возрастному критерию группы имели значимые различия. Так, средний возраст пациентов основной группы составил 69,76 ± 1,84 года, тогда как в группе сравнения он был значимо меньше — 47,11 ± 1,38 года (р < 0,05). В целом можно констатировать, что в основной группе преобладали пациенты старше 60 лет, а в группе сравнения — моложе 60 лет (рис. 1).

Полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что в пожилом и старческом возрасте острый холецистит характеризуется склонностью к осложненному течению. При анализе частоты развития осложнений отмечено, что в основной группе наиболее

Original investigations %

60-

40″

20-

10-

6,79*

0,9*

□ Моложе 60 лет ■ Старше 60 лет 53,17*

18,55*

2,71#

5,66″

1 2 3 4 5 6 7

Рис. 3. Частота развития осложнений острого холецистита у пациентов основной группы в зависимости от возраста.

Достоверные различия между группами: * — р < 0,05; — р < 0,01.

часто (более чем у половины пациентов) диагностировали паравезикальный инфильтрат и местный перитонит. Достоверно реже выявляли панкреатит, параве-зикальный абсцесс и диффузный перитонит (р < 0,01). Водянка и эмпиема регистрировались в единичных случаях (рис. 2).

Мы проанализировали частоту развития осложнений у пациентов основной группы в зависимости от

Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от срока госпитализации

Срок госпитализации Основная группа Группа сравнения Р

В первые 24 ч 84 (19,00) 398 (47,89) < 0,01

В период от 25 до 48 ч 36 (8,14) 301 (36,22) > 0,01

В период от 49 до 72 ч 207 (46,83) 94 (11,31) < 0,01

Позднее 72 ч 115 (26,02) 38 (4,57) < 0,01

В с е г о … 442 (100,00) 831 (100,00)

Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3 в скобках указан процент.

возраста. Отмечено, что у больных старше 60 лет достоверно чаще развивались такие тяжелые осложнения, как диффузный перитонит, паравезикальный абсцесс и эмпиема желчного пузыря, в то время как для больных моложе 60 лет были типичны менее тяжелые осложнения (рис. 3).

Сравнительный анализ сроков госпитализации пациентов из разных групп исследования позволил выявить, что больных с осложненным течением холецистита достоверно чаще доставляли в стационар в поздние сроки. Из табл. 1 видно, что в 1-е сутки заболевания были доставлены в стационар лишь 19% больных основной группы и практически половина пациентов из группы сравнения. Напротив, на 2—3-и сутки и позднее были госпитализированы 72,85% больных основной группы и лишь 15,88% пациентов из группы сравнения.

Очевидно, что поздняя госпитализация и длительное пребывание без медицинской помощи сыграли немалую роль в развитии тяжелых осложнений у пациентов основной группы. При этом анализ сроков госпитализации в соответствии с возрастом пациентов показал, что в обеих группах поздняя госпитализация была характерна для пациентов старше 60 лет, в то время как более молодые пациенты, как правило, госпитализировались в более ранние сроки (табл. 2).

Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что как в основной группе, так и в группе сравнения подавляющее большинство пациентов старше 60 лет были доставлены в стационар на 2—3-и сутки от начала заболевания.

Одной из причин столь поздней госпитализации многих пациентов с осложненным течением острого холецистита было малосимптомное течение заболевания, о чем свидетельствуют данные, представленные

на рис. 4.

Таблица 2. Распределение пациентов групп исследования в зависимости от срока госпитализации и возраста

Срок госпитализации Основная группа Группа сравнения

моложе 60 лет старше 60 лет моложе 60 лет старше 60 лет

В первые 24 ч 69 (15,61) 15 (3,39)* 381(45,85) 17 (2,05)**

В период от 25 до 48 ч 11 (2,49) 25 (5,66) 149 (17,93) 152 (18,29)

В период от 49 до 72 ч 3 (0,68) 204 (46,15)** 59 (7,09) 35 (4,21)*

Позднее 72 ч 1 (0,23) 114 (25,79)** 8 (0,96) 30 (3,61)*

В с е г о … 84 (19,00) 358 (81,00) 597 (71,84) 234 (28,16)

И т о г о … 442 (100,0) 831 (100,0)

Примечание. Достоверные различия внутри группы: * — р < 0,05; ** — р < 0,01.

Оригинальные исследования Таблица 3. Распределение пациентов в зависимости от клинической картины заболевания и возраста

Основная группа Группа сравнения

Показатель моложе 60 лет старше 60 лет моложе 60 лет старше 60 лет

Боль в правом подреберье 82 (18,55) 34 (7,69)* 501 (60,29) 20 (2,41)**

Тяжесть в правом подреберье 81 (18,33) 308 (69,68)** 46 (5,54) 220 (26,47)*

Диспепсические явления 80 (18,09) 100 (22,62) 211 (25,39) 101 (12,15)*

Лихорадка 39 (8,82) 8 (1,81)* 101 (12,15) 40 (4,81)*

Тошнота 24 (5,43) 157 (35,52)* 24 (2,89) 187 (22,50)*

Примечание. Достоверные различия внутри группы:

— р < 0,05; ** — р < 0,01.

%

90 80

70 Н 60 50

40 i 30 20 -10 -0

62,69*

□ Основная группа ■ Группа сравнения

32,01*

25,39*

Рис. 4. Сопоставление частоты симптомов острого холецистита и его осложнений в группах исследования.

1 — боль в правом подреберье; 2 — тяжесть в правом подреберье; 3 — диспепсический синдром; 4 — лихорадка; 5 — тошнота. * — достоверные различия между группами (р < 0,05).

На рис. 4 видно, что клиническая картина заболевания у пациентов основной группы в большинстве случаев характеризовалась лишь ощущением тяжести в правом подреберье, умеренными диспепсическими явлениями и тошнотой. В то же время в группе сравнения достоверно чаще регистрировались такие яркие клинические проявления заболевания, как боль в правом подреберье и лихорадка. На первый взгляд полученные данные выглядят несколько парадоксально: осложненное течение острого холецистита характеризуется менее яркими клиническими проявлениями, чем неосложненное, однако это лишь кажущееся противоречие, поскольку необходимо принять во внимание, что в основной группе преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, для которых характерно именно малосимптомное или бессимптомное течение заболевания. Эта гипотеза подтвердилась при сопоставлении клинической картины в группах исследования в зависимости от возраста пациентов (табл. 3).

Данные, представленные в табл. 3, свидетельствуют о том, что вне зависимости от развития осложнений для пациентов в возрасте 60 лет и старше была характерна стертая малосимптомная картина заболевания, в то время как для пациентов более молодого возраста были типичны яркие клинические проявления. Разумеется, это влияет как на сроки обращения пациента за меди-136

цинскои помощью, так и на качество диагностики заболевания: при отсутствии ярко выраженных симптомов пациенты позже обращаются к врачу и диагноз на первом этапе может быть ошибочным (особенно в части выявления осложнении основного заболевания).

Таким образом, проведенное исследование продемонстрировало, что среди пациентов с осложненным течением холецистита достоверно чаще регистрируются больные пожилого и старческого возраста. При этом для пациентов в возрасте старше 60 лет было характерно развитие более тяжелых осложнений в виде диффузного перитонита, паравезикального абсцесса, эмпиемы желчного пузыря, тогда как у молодых пациентов развивались преимущественно более легкие осложнения (локализованный перитонит, паравезикальный инфильтрат и т. д.). Следует подчеркнуть, что больные с осложненным течением острого холецистита чаще, чем пациенты с неослож-ненным процессом, госпитализировались на 2—3-и сутки от начала заболевания, что во многом было связано с малосимптомным течением заболевания. Анализ возрастного состава пациентов позволил установить, что как поздняя госпитализация, так и стертая клиническая картина заболевания вне зависимости от наличия/отсутствия осложнений были типичны для пожилых пациентов. В целом полученные данные свидетельствуют о том, что пациенты с острым холециститом в возрасте 60 лет и старше составляют группы высокого риска, поскольку у них чаще развиваются осложнения, в том числе и тяжелые, течение процесса малосимптомное, в связи с чем они госпитализируются в поздние сроки. Все это создает высокий риск для последующего оперативного вмешательства и ставит под сомнение прогноз. Поэтому при диагностике острого холецистита у пациента пожилого и старческого возраста необходимо уделять ему особое внимание в плане как лечения, так и прогнозирования и профилактики развития осложнений. При поступлении в стационар такие больные требуют особенно продуманного подхо-

î’i

Original investigations

да к тактике ведения и этапности проведения оперативных вмешательств.

ЛИТЕРАТУРА

1. Брискин Б.С. Абдоминальная боль и дифференциальная диагностика неотложных хирургических состояний у пожилых. Клиническая геронтология. 2009; 4—5: 64—8.

2. Капралов С.В., Исмайлов УЗ., Шапкин Ю.Г. Роль и место диапев-тических декомпрессивных операций в хирургии острого холецистита у больных высокого операционно-анестезиологического риска. Современные проблемы науки и образования. 2010; 2: 47—52.

3. Дибиров М.Д. Пути улучшения результатов лечения острого холецистита у лиц пожилого и старческого возраста. Здравоохранение Башкортостана. 2004; 3: 61—2.

4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Демченко С.С., Иоселиани Н.Б. Острый холецистит, осложненный механической желтухой и холедохолитиазом. В кн.: Материалы IVКонгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». М.; 2011: 214—5.

5. Какурин С.Н. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите: Дисс. … канд. мед. наук. М.; 2008.

6. Чумаков А.А., Кокуж С.В., Плюга А.В. Опыт лечения острого калькулезного холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2008; 4: 43—7.

7. Чернов В.Н., Суздальцев И.В. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста. Ростов н/Д; 2002: 7—11.

8. Bakkaloglu H., Yanar Н., Guloglu R. Ultrasound guided percutaneous cholecystectomy in high-risk patients for surgical intervention. World J. Gastroenterol. 2006; 12: 7179—82.

9. Yasuda H., Takada T., Kawarada Y., NimuraY. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis. J. Hepato-Biliary-Pancreat. Surg. 2007; 14 (1): 1424—8.

10. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста. Хирургия. 2001; 9: 30—1.

11. Норов А.Х., Рахматуллаев Р., Курбонов Дж.М., Расулов Н.И. Лапароскопическая холецистэктомия острого калькулезного холе-

цистита в пожилом и старческом возрасте. Доклады Академии наук Республики Таджикистан. 2012; 55 (1): 86—91.

REFERENCES

1. Briskin B.S. Abdominal pain and differential diagnosis of urgent surgical conditions in older. Klinicheskaya gerontologiya. 2009; 4—5: 64—8. (in Russian)

2. Kapralov S.V., Ismailov U.Z., Shapkin Y.G. the Role and place dia-betesactiononline operations in surgery of acute cholecystitis in patients with high operative-anesthesiological risk. Sovremennye prob-lemy nauki i obrazovaniya. 2010; 2: 47—52. (in Russian)

3. Dibirov M.D. The Way of improving the results of treatment of acute cholecystitis in elderly and senile age. Zdravookhranenie Bashkorto-stana. 2004; 3: 61—2. (in Russian)

4. Ermolov A.S., Ivanov P.A., Demchenko S.S., Ioseliani N.B. Acute cholecystitis complicated by obstructive jaundice and choledocholi-thiasis. In: Materials of IVCongress of Moscow surgeons «Emergency and specialized surgical care». Moscow; 2011: 214—5. (in Russian)

5. Kakurin S.N. Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis: Diss. 2008. (in Russian)

6. Chumakov A.A., Kokuzh S.V., Plyuga A.V. Experience in the treatment of acute calculous cholecystitis in patients of elderly and senile age. Klinicheskaya gerontologiya. 2008; 4: 43—7. (in Russian)

7. Chernov V.N., Suzdal’tsev I.V. Diagnosis and treatment of acute cholecystitis in elderly and senile age. Rostov-on-don; 2002: 7—11. (in Russian)

8. Bakkaloglu H., Yanar Н., Guloglu R. Ultrasound guided percutaneous cholecystostomy in high-risk patients for surgical intervention. World J. Gastroenterol. 2006; 12: 7179—82.

9. Yasuda H., Takada T., Kawarada Y., Nimura Y. Unusual cases of acute cholecystitis and cholangitis. J. Hepato-Biliary-Pancreat. Surg. 2007; 14 (1): 1424—8.

10. Gostishchev V.K., Evseev M.A. Peculiarities of surgical tactics in acute cholecystitis in elderly patients. Khirurgiya. 2001; 9: 30—1. (in Russian)

11. Norov A.H., Rakhmatullaev R., Kurbonov Dzh.M., Rasulov N.I. Laparoscopic cholecystectomy for acute calculous cholecystitis in elderly and senile age. Doklady Akademii naukRespubliki Tadzhiki-stan. 2012; 55 (1): 86—91. (in Russian)

Поступила 15.05.15 Принята в печать 15.09.15

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *