Мочекаменная болезнь диагноз и его обоснование

Этот файл взят из коллекции Medinfo

E-mail: medinfo@mail.admiral.ru

or medreferats@usa.net

or pazufu@altern.org

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на — Русский медицинский сервер для всех!

Общие сведения (паспортная часть)

Фамилия, имя, отчество: x

Возраст: 59 лет

Пол: мужской

Национальность: русский

Образование: среднее специальное

Домашний адрес: г. Маркс

Профессия: слесарь-наладчик

Выполняемая работа и должность: слесарь-наладчик

Дата поступления: 12 мая 1997 года

Дата выписки: 3 июня 1997 года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой

почки.

Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной

фазе.

Возможен пионефроз.

Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

ЖАЛОБЫ

На момент поступления больной предъявлял жалобы на учащенное (до 20 раз

в сутки), затрудненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией. Моча

мутная, с примесью крови.

Больной жаловался на повышение температуры до 39С, сопровождающееся озно-

бами.

Больной жаловался на периодическое повышение давления до 160-170/100,

сопровождающееся приступообразными головными болями, преимущественно в

височной и теменной областях, купирующимися приемом 2-3 таблеток «Цитрамо-

на».

Также больной предъявлял жалобы на постоянные отеки на ногах в области

голеней.

АNAMNESIS MORBI

Больным считает себя с 1949 года (с 12 лет), когда после перенесенного

очагового туберкулеза стал ощущать некоторое затруднение мочеиспускания,

вялость струи мочи. С этими жалобами ко врачу не обращался.

В 1977 году после переохлаждения у больного повысилась температура до 39С

с ознобами, появилось учащенное (до 20 раз в сутки), затрудненное мочеис-

пускание, он отметил появление крови в моче. Также больной отиечал общую

слабость, недомогание. С этими жалобами он обратился в ЦРБ города Маркса,

где он проживает, и был госпитализирован. Вероятно, больному был поставлен

диагноз острого пиелонефрита, однако больной этого точно не помнит.

Больному проводилось лечени, сущность и объем которого он вспомнить за-

трудняется, в течение 21 дня, после чего он был выписан, хотя температура

на то момент сохранялась до 38С, хотя изменений мочи уже не было.

Больной долечивался самостоятельно, принимая жаропонижающие препараты,

примерно через неделю высокая температура купировалась.

В 1982 году как-будто бы без видимой причины у больного появились те же

жалобы, что и в 1977 году. Он был госпитализирован в медсанчасть п/о

«Химволокно», где ему проводилось лечение, какое он точно не помнит.

Больной вспоминает, что тогда ему точно поставили диагноз пиелонефрита.

После проведенного лечение жалобы купировались.

Между обострениями сохранялось несколько затрудненное мочеиспускание и вя-

лость стури мочи, возникшие еще в 12 лет.

Примерно в 1990 — 1992 году больной стал отмечать периодичекое повышение

артериального давления до 160-170/100, сопровождающееся приступообразными

головными болями, преимущественно в височной и теменной областях, купирую-

щимися приемом 2-3 таблеток «Цитрамона».

Примерно в 1993 году больной отметил появление отеков на голенях, которые

постепенно нарастали.

В марте 1997 года в плановом порядке поступил во 2-е урологическое отделе-

ние 8-й горбольницы, где была выявлена стриктура уретры, поставлен диагноз

мочекаменной болезни, коралловидного камня левой почки, хроничекого лево-

стороннего калькулезного пиелонефрита. Проводилось бужирование уретры под

спино-мозговой анестезией. Больной был выписан 7 апреля.

1 мая после тяжелого физического труда и принятия после этого алкогольных

напитков появилось учащенное мочеиспукание с большими затруднениями, тем-

пература до 39С с ознобом, появление примеси крови в моче. Жалоб на тупые

ноющие боли в пояснице и вообще жалоб на какие-либо боли, кроме головных

больной ни в это, ни в предыдущие обострения не предъявлял, однако, по его

словам, возможно он не обращал на это внимание.

С данными жалобами больной поступил во 2-е урологическое отделение 8-й

горбольницы г. Саратова, где и находится на данный момент.

Больному планируется операция нефрэктомия левой почки.

ANAMNESIS VITAE

Родился в Саратове в 1937 году в семье рабочего.

Рос и развивался нормально. В физическом и психическом развитии не отста-

вал от сверстников.

В школу пошел в 7 лет. Учился удовлетворительно. По окончании школы обу-

чался в техникуме, получив профессию слесарь-наладчик широкого профиля.

Работать начал в 19 лет.

В настоящий время работает слесарем на АООТ «Волгодизель-аппарат».

В детстве перенес очаговый туберкулез легких, малярию.

Часто болеет простудными заболваниями, было несколько воспалений легких.

Лекарственной непереносимости не отмечается.

Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и

родственников отрицает.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Самочувствие больного удовлетворительное.

При общем осмотре:

Состояние больного средней тяжести, положение активное, сознание ясное,

выражение лица и глаз доброжелательное.

Телосложение правильное.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь, пролеж-

ней, сыпей, расчесов, участков шелушений нет, кровоизлияний, сосудистых

звездочек нет, тургор кожи сохранен.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые,кровоизлияний,изъязвлений,

корочек нет.

Тип оволосения мужской, волосы густые, каштановые, блестящие.

Пальцы и ногти обычной формы,»барабанных палочек» и «часовых стекол» нет,

ногти на руках и ногах блестящие, ровные , исчерченности и ломкости ногтей

нет.

При пальпации нижнечелюстные, шейные,надключичные, подключичные, подмышеч-

ные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.

Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно,

толщинна 1 см, распределена равномерно,отеков нет.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации, ак-

тивных и пассивных движениях безболезненны.

Искривлений, деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании

безболезненны.

В суставах болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении нет.

Состояние по органам и функциональным системам

Система дыхания

Жалоб на одышку, кашель кровохарканье больной не предъявлял.

Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет.

Эпигастральный угол 90 градусов.

Дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, средней глубины с

частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Одышки, удушья видимых на глаз нет.

Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.

При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной паль-

пации безболезненна.

Ощущения шума трения плевры нет.

Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки обеих

половин грудной клетки.

При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется

ясный легочный звук.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами

справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см. Нижняя граница и

подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме.

При аускультации над всеми легочными полями выслушивается жесткое дыхание.

При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума тре-

ния плевры нет.

Система кровообращения

Жалоб на боли в области сердца, сердцебиения, ощущения перебоев в области

сердца больной не предъявлял.

При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутст-

вует, верхушечный толчок не виден.

При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок опреде-

ляется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой средне-ключич-

ной линии. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограни-

ченный, площадь 1 см.

При пальпации определяется легкая пульсация аорты во 2-м межреберье справа

от грудины и в яремной ямке.

Пульсация легочного ствола отсутствует.

Синдром «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над

аортой отсутствуют.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости:

правая — в 4 межреберье на 1 см правее правого края грудины,

верхняя — в 3 межреберье слева от грудины,

левая — на 1.5 см кнутри от левой средне-ключичной линии

Поперчник относительной сердечной тупости — 12 см

Талия сердца сохранена.

Сосудистый пучок справа и слева не выступает из-зи грудины.

Поперчник сосудистого пучка — 5 см.

При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости:

правая — у левого края грудины,

верхняя — в 4-м межреберье

левая — на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные, ослабления, усиления или

раздвоенпия тонов нет, шумы отсутствуют, шума трения перикарда нет.

При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый

по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по напол-

нению,напряжению и величине, обычный по форме.

При измерении артериальное давление 130/90.

Система пищеварения и органы брюшной полости

Аппетит сохранен, насыщаемость нормальная.

Жалоб на отрыжку, рвоту, боли, метеоризм, тяжесть в животе больной не

предъявлял.

При осмотре губы розовые,сухие, изъязвлений, трещин, высыпаний нет.

При осмотре полости рта слизистые розового цвета,язвочек нет, запах изо

рта отсутствует.

Яэык влажный, обложен белым налетом, сосочки языка выражены умеренно. Тре-

щин, язв, отпечатков зубов по краям, дрожания и девиации высунутого языка

нет. В ротовой полости имеются кариозные и пломбированные зубы. Десны

розовые, набухлости, кровоточивости, разрыхленности, язв нет. Слизистая

глотки розовая, миндалины не выступают из-за небных дужек. Глотание сво-

бодное, безболезненное.

При осмотре области живота живот округлой формы, симметричный, не вздут,

выпячиваний, западений,видимой пульсации, перистальтики нет.

Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной

области нет.

Имеется послеоперационный косой рубец от 11 межреберья к передневерхней

ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Дренаж удален.

Живот участвует в акте дыхания.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный,

расхождения прямых мышц живота нет.

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по

правой среднеключичной линии нижний край печени выступает на 1 см из-под

нижней реберной дуги.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии — 11 см

по правой окологрудинной линии — 9 см

по правой реберной дуге — 8 см

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая

зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного

угла, позвоночная точка безболезненны.

Видимого на глаз увелечения селезенки нет.

При ориентировочной перкуссии по передней брюшной стенке слева укорочения

перкуторного звука нет.

При пальпации селезенка не определяется.

При топографической перкуссии селезенка занимает область 9,10,11 ребер.

Нервная система

Больной сдержан, к окружающему миру относится с интересом, способность

сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространс-

тве,не страдает бессоницей,, головокружений, обмороков нет, галлюцинаций,

навязчивых идей нет.

Патологических рефлексов нет.

Болевая и температурная чувствительность сохранены.

Зрение, слух, обоняние в норме.

Нарушений вкуса нет.

STATUS LOCALIS

Мочеполовая система

Частота мочеиспусканий на данный момент нормальная. Диурез 1500 мл. Моча

мутная, светло-желтая.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

Имеется послеоперационный рубец от 11 межреберья в косом направлении к

передневерхней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее. Дренаж уда-

лен. Больного беспокоят тупые боли в области рубца.

При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен.

При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско почки не

пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.

Per rectum предстательная железа не увеличена.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

У данного больного первичным этиологическим фактором является стриктура

уретры, возникшая, видимо, после перенесенного очагового туберкулеза.

Это обусловило затрудненное отхождение мочи, застойные явления в мочевом

пузыре и почках. Видимо, имеется также предрасположение к мочекаменной

болезни в виде нарушения солевого обмена, что может быть подтверждено ла-

бораторными исследованиями.

В результате застоя мочи и камнеобразования произошло, видимо, уриногенное

инфицирование чашечно-лоханочной системы, что привело к возникновению

вторичного острого, а впоследствии и хронического левостороннего кальку-

лезного пиелонефрита, чему способствовало, видимо, недостаточное лечение.

На фоне длительно текущего хронического калькулезного пиелонефрита произо-

шли структурные изменения левой почки в виде нефросклероза или гидронефро-

за, а, возможно, и с формированием пионефроза, что должно быть подтвержде-

но дополнительными исследованиями.

Структурные изменения в левой почке явились причиной формирования паренхи-

матозной нефрогенной артериальной гипертонии в результате почечной ишемии,

вызванной возрастающим склеротическим процессом в межуточной ткани, сопро-

вождающимся склерозом сосудов и нарушением вследствие этого внутрипочечной

гемодинамики. По мере развития пиелонефрита в патогенез артериальной ги-

пертензии включаются и другие факторы, в частности нарушение баланса нат

рия.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

22.05.97 Анализ крови

Эритроциты — 4,3*10^12/л

Hb — 131 г/л

Лейкоциты — 7,4*10^9/л

СОЭ — 30 мм/ч

Лейкоцитарная формула — п2с81л11м6

15.05.97 Анализ мочи

с/ж, мутная, плотность — 1.016, белок — 0.035%

Микроскопия: эритроциты старые — в небольшом количестве

лейкоциты — 90-130 в поле зрения

эритроциты свежие — 1-3 в поле зрения

эпителий — в небольшом количестве

трипельфосфатов умеренное количество

15.05.97 Биохимия крови

Мочевина — 3.1 ммоль/л

Билирубин — 80 мкмоль/л

Общий белок — 65.9 г/л

Альбумины — 38.1 г/л

Креатин — 1.0 мг/дл

14.05.97 Сахар крови — 2.8 ммоль/л

12.05.97 RW — отрицательный

12.05.97 УЗИ:

Контур левой почки нечеткий, верхне-нижний размер 12.4*6.4 см, паренхима

1.2 см, гипоэхогенна с усилением сосудистого рисунка. Чашечно-лоханочная

система расширена: чашки 1.4*1.6 см, лоханка 3.4*2.6 см, гиперэхогенное

образование в просвете лоханки 1.5 см, также во всех нижних и частично в

средних чашках.

Контур правой почки довольно четкий. Размеры 10.6* 5.6 см, паренхима по-

вышенной эхогенности с усилением сосудистого рисунка, чашечно-лоханочная

система не расширена, деформированна.

Заключение: УЗ признаки левостороннего пиелонефрита, коралловидного камня

левой почки, гидронефроза слева.

13.05.97 Рентгенография органов грудной полости

Легочные поля без видимых инфильтративных изменений. Корни не увеличены,

плевральные шварты с обеих сторон свободны. Тень сердца не увеличена.

Аорта уплотнена, развернута.

15.05.97 Обзорная и экскреторная урография

В проекции лоханки левой почки, а также нижних чашечек определяются тени

конкрементов соответственно 1.7*2.5 см; 1*1.3см; 0.5*0.5 см. В малом тазу

множественные флеболиты. Обе почки выделяют контраст, внутренние полостные

системы левой почки расширенные, размеры почки по отношению к правой не

увеличены.

Левый мочеточник слабо неотчетливо контрастируется.

Мочевой пузырь без особенностей. Остаточной мочи не определяется.

Заключение: Камни левой почки. Левостороняя пиелоэктазия, гидронефроз.

Выделительная функция почек сохранена, эвакуаторная м концент-

рационная слева снижены.

12.05.97 ЭКГ

Заключение: Ритм синусовый с частотой 66 в минуту. Нормальное положение

электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз:

Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Коралловидный камень левой

почки.

Осложнения: Вторичный хронический калькулезный пиелонефрит в активной

фазе.

Возможен пионефроз.

Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

Сопутствующие: Атеросклероз аорты, мозговых сосудов.

Диагноз мочекаменной болезни с коралловидным камнем левой почки поставлен

на основании данных анамнеза о стриктуре уретры после перенесенного оча-

гового туберкулеза, присоединении вторичного хронического пиелнефрита,

данных анализа мочи о наличии в ней трипельфосфатов, данных УЗИ о наличии

коралловидного камня и гидронефроза левой почки, данных обзорной и эксре-

торной урографии о наличии камней левой почки, левосторонней пиелоэктазии,

гидронефрозе, снижении эвакуаторной и концентарционной функции левой

почки.

Наличие вторичного хронического калькулезного пиелонефрита в активной фазе

с возможным пионефрозом подтверждается данными жалоб на учащенное, затруд-

ненное мочеиспускание, с 4-х кратной никтурией, повышение температуры до

39С, сопровождающееся ознобами, данными анамнеза о наличии стриктуры урет-

ры и мочекаменной болезни и возникновении на фоне этого в 1977 году остро-

го пиелонефрита с последующей хронизацией и обострениями с подобными жало-

бами, данных анализа мочи о мутности ее, значительной лейкоцитурии, не-

большой эритроцитурии, данных анализа крови о повышении СОЭ до 30 мм/ч,

данных УЗИ о признаках левостороннего пиелонефрита, данных обзорной и экс-

креторной урографии о левосторонней пиелоэктазии, гидронефрозе, снижении

эвакуаторной и концентарционной функции левой почки.

Нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия поставлена на основа-

нии данных анамнеза о наличии хронического пиелонефрита, жалоб больного на

периодическое повышение давления до 160-170/100, сопровождающееся присту-

пообразными головными болями, преимущественно в височной и теменной облас-

тях, купирующимися приемом 2-3 таблеток «Цитрамона», данных анамнеза о

возникновении данных жалоб 5-7 лет назад, данных УЗИ и обзорной урографии

о пиелоэктазии и гидронефрозе слева.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ОСЛОЖНЕНИЯ В ЕГО ТЕЧЕНИИ

Данное зоболевание началось после перенесенного больным в 12 лет очаго-

вого туберкулеза, когда сформировалась стриктура уретры и возникли жало-

бы на несколько затрудненное мочеиспускание и вялость струи мочи.

До 1977 года, то есть в течении 38 лет в клинике не было заметных изме-

нений. Но тогда после переохлаждения у больного развилась клиника острого

пиелонефрита, который был, видимо, вторичным и развился в результате зас-

тойных явлений, вызванных стриктурой уретры и развившейся в результате

этого мочекаменной болезни. При этом болевой синдром отсутствовал как в

этот период, так и раньше. Имел место дизурический синдром и изменения

состава мочи в виде помутнения и примеси крови, а также общая интоксика-

ция с нарушением функции центра терморегуляции.

По всей видимости, была проведена недостаточная терапия острого пиелонеф-

рита и впоследствии сформировался вторичный хронический калькулезный пи-

елонфрит, обострения которого, подобные вышеописанной манифестации были

в 1982 и 1997 годах, после переохлаждения.

Примерно в 1990-92 году присоединилось осложнение хронического пиелонеф-

рита — нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия, проявлявшая-

ся периодическим повышением давления до 170/100, сопровождавшимся интен-

сивнымм головными болями.

В марте 1997 года стриктура уретры, явившаяся, видимо, одной из главных

причин возникновения основного заболевания была устранена.

По данным УЗИ и обзорной и экскреторной урографии в результате длительно-

го развития основного заболевания сформировался гидронефроз левой почки,

также имеются подозрения на пионефроз слева.

На данный момент больному показана терапия обострения хронического пиело-

нефрита и операция нефрэктомии слева.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании данных жалоб, анамнеза, объективного и специальных исследо-

ваний можно выделить следующие ведущие синдромы:

1) Дизурический синдром

2) Изменение состава мочи: высокая лейкоцитурия при микрогематурии

3) Нарушение функции центра терморегуляции

4) Артериальная гипертензия

5) Структурные изменения чашечно-лоханочной системы: пиелоэктазия, гидро-

нефроз левой почки, возможно, пионефроз слева.

Таким образом, из-за отсутствия болевого синдрома нет нужды в дифференци-

ровке с заболеваниями, сопровождающимися им: аппендицит, хролецестит, язва

желудка и 12-перстной кишки и др.

В круг диффернцировки будут включены:

1) Туберкулез почки

2) Хронический гломерулонефрит

3) Мочекаменная болезнь с осложнением в виде хронического пиелонефрита.

1) — В пользу туберкулеза почки свидетельствует перенесенный больным в 12

лет очаговый туберкулез легких, развившаяся после этого стриктура уретры,

дизурия, гематурия, лейкоцитурия.

Однако, против туберкулеза почки говорит выраженное преобладания лейко-

цитурии над гематурией, практическое отсутствие протеинурии, отсутствие

изменений в составе крови, кроме резко повышенного СОЭ, щелочная реакция

мочи, необнаружение в моче микобактерий туберкулеза, отсутствие рентгено-

логических признаков заболевания. Все это позволяет исключить диагноз ту-

беркулеза почки

2) В пользу хронического гломерулонефрита говорят изменения состава мочи,

осложнение в виде артериальной гипертензии, однако против гломерулонефрита

говорит резкое преобладание лейкоцитурии над гематурией, отсутствие мас-

сивной протеинурии, наличие выраженного нарушения функции центра терморе-

гуляции, наличие выраженных изменений чашечно-лоханочной системы.

Это позволяет исключить диагноз хронического гломерулонефрита

3) Для мочекаменной болезни, осложненной хроническим пиелонефритом харак-

терны все вышеперечисленные синдромы, а именно: дизурические расстройства,

выраженная лейкоцитурия при сравнительно небольшой гематурии,нарушение

функции центра терморегуляции, осложнение в виде артериальной гипертен-

зии, наличие выраженных структурных изменений в чашечно-лоханочном аппа-

рате. Все это позволяет подтвердить поставленный ранее диагноз.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

Больному показана операция нефрэктомии слева так как:

1) Имеется гидронефроз левой почки, обусловленный мочекаменной болезнью,

коралловидным камнем левой почки, подтвержденный данными УЗИ и обзорной

и экскреторной урографии.

2) Есть подозрения на пионефроз слева как последствие вторичного хроничес-

кого калькулезного пиелонефрта.

3) Имеются осложнения вторичного хронического калькулезного пиелонефрита —

нефрогенная паренхиматозная артериальная гипертензия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

8-00 Sol.Relanii — 2 ml

10-00 Венозный доступ через кубитатную вену

10-05 Премедикация

Sol.Atropini 0.1%-0.5 ml

Sol.Relanii — 2ml

Sol.Dimedroli 1%-1 ml

10-10 Вводный наркоз

Sol.Calypsoli — 250 mg

Sol.Listenoni — 200 mg

Интубация трубкой 7.5

ИВЛ: 600 мл, MOD 11 л/мин

10-15 Основной наркоз

Sol.Calypsoli — 200 mg

Sol.Arduani — 1 mg

Sol.Listenoni — 300 mg

Sol.Phenthanyli — 4.0

Sol. Droperidoli — 4 mg

ОПЕРАЦИЯ

Операция N 208. Нефрэктомия слева.

Под интубационным наркозом косым разрезом из 11 межреберья к передневерх-

ней ости подвздошной кости, на два пальца выше ее рассечены кожа и мышцы.

При ревизии забрюшинного пространства отмечено, что почка окутана склеро-

зированным жиром.

При освобождении почки от жира выявлены грубые воспалительные изменения

почки. Почка выведена в рану, жировая клетчатка удалена, выделены после-

довательно почечная вена, артерия, задняя стенка лоханки и мочеточник.

После наложения лигатур и почечного зажима Федорова сосуды пересечены

между зажимом и воротами почки: сначала артерия, затем вена.

Зажим снят, концы лигатур отсечены. На мочеточник наложен зажим на 2-3

см ниже его отхождения от лоханки, ниже зажима — кетгутовая петля. Между

ними мочеточник пересечен и почка удалена.

Культя мочеточника обработана спиртовым раствором йода и погружена в мяг-

кие ткани.

После тщательного гемостаза к ложу почки подведено два дренажа.

Рана ушита послойно.

Патогистологическое исследование:

Диагноз: На фоне пиелонефритически сморщенной почки — апостематозный пие-

лонефрит неспецифической этиологии.

ДНЕВНИК

15/5/97

Состояние больного средней тяжести. Предъявляет жалобы на затрудненное

учащенное мочеиспускание, моча мутная, с примесью крови, никтурия до 4

раз за ночь. AD 130/80, пульс 78 в минуту, температура — 38.5С.

Назначено:

Sol.Gentamycini 80 mg 3 р/д в/м

Sol.NaCl 0.9% — 400.0

Sol.Haemodesi 400.0

Vit. B1 — 3.0

Жалобы и общее состояние больного при поступлении. Развитие и течение болезни. Исследование внутренних органов больного. Обоснование клинического диагноза — мочекаменной болезни. Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики. Прогноз и лечение.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Мочекаменная болезнь. Камень правого мочеточника.

ИЖЕВСК 2013

1. Паспортные данные

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 40 лет

3. Пол: мужской

4. Национальность: русский

5. Профессия: инспектор ДПС

6. Семейное положение: женат, 2 детей.

7. Домашний адрес: г. Ижевск, ул. Труда 38-123

8. Дата заболевания: 11.09.13

9. Дата поступления: 11.09.13

Дата курации: 15.09.13

2. Анамнез настоящего заболевания

Основные жалобы больного при поступлении:

При поступлении больной жаловался на острую, ноющую, интенсивную боль в поясничной области, в правой половине живота. Боль не сопровождалась тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

Развитие и течение болезни:

Пациент считает себя больным с 11 сентября 2013 года. До этого дня боли пациента в поясничной области не беспокоили. Утром 11 сентября появились острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в правой половине живота. Боли не сопровождались тошнотой, рвотой, повышением температуры. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи. Пациент вызвал бригаду скорой медицинской службы и был госпитализирован в урологическое отделение 1 РКБ.

3. Анамнез жизни

Родился в г.Ижевске 01.08.71г. В семье рабочих. В раннем детстве от сверстников в физическом развитии не отставал, в умственном — без особенностей. В школу пошел в 8 лет. Окончил 11 классов, работать начал с 18 лет, образование высшее незаконченное.

Условия питания — хорошие, употребление пищи — регулярное, разнообразное, пища средней калорийности. Перееданием не страдает. Среди перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, ангина. С 1989 по 1991 год служил в армии: инженерные войска. Вредные привычки отрицает. У отца сахарный диабет. У родителей и ближайших родственников такие заболевания, как сифилис, туберкулез, алкоголизм, психические заболевания и злокачественные новообразования отрицает. Жилищные условия — хорошие. Аллергологический анамнез: аллергии нет. Все пищевые продукты переносит хорошо. В1986 году была аппендэктомия. Переливания крови не было.

4. Общий анамнез (Anamesis communis)

Общее состояние: Отмечает общую слабость с момента заболевания. Не похудел. На потливость и повышение температуры не жалуется. Головокружений, обморочных состояний, мелькания чёрных мушек перед глазами не бывает. Ощущения ползания мурашек, онемения отдельных частей тела нет. Кожный зуд не беспокоит.

Костно-мышечная система: Болей в костях конечностей, плоских костях, позвоночнике не отмечает. Болей в суставах и мышцах нет.

Система дыхания: дыхание через нос не затруднено. Выделений из носа, носовых кровотечений нет. Ощущения сухости, царапанья в горле, охриплости голоса, затруднения и болезненности при глотании нет. Кашля, кровохаркания, болей в грудной клетке, отделения мокроты нет. Одышки нет.

Сердечнососудистая система: сердцебиение постоянное. Перебоев и болей в области сердца, одышки нет. Ощущения пульсации в отдельных частях тела не отмечает. Отёков не бывает.

Система пищеварения: аппетит хороший. Насыщаемость быстрая. Чувство жажды не беспокоит, сухости во рту нет. Вкус во рту обычный. Пища прожёвывается хорошо. Затруднения прохождения пищи по пищеводу нет. Зубы не все. Изжоги, отрыжки, болей в животе нет. Вздутия живота не отмечает, тошноты, рвоты нет. Стул регулярный. Запоров и поносов нет. Запах кала обычный. Консистенция оформленный. Цвет коричневый. Отхождение кала и газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Геморроидальных шишек нет. Кровотечений, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет.

Система мочеотделения: отмечает задержку мочеиспускания. Болезненность и резь при мочеиспускании. Цвет мочи обычный — соломенно-желтый, моча прозрачная.

Половая система: Семейное положение — женат.

Нервная система: сон нормальный. Бессонницы, кошмары не беспокоят. Сонливости в дневное время нет.

Внимание и память: головные боли, головокружение беспокоят при повышении артериального давления. Обмороков, приливов к голове, ощущения внезапного жара не бывает.

Состояние органов чувств: зрение не изменено.

Слух не ослаблен. Шума в ушах и гноетечения из ушей нет. Обоняние не утрачено. Вкус во рту, осязание не изменены.

5. Объективное исследование

Общий осмотр:

Общее состояние удовлетворительное, положение — активное, сознание — ясное. Походка — уверенная, осанка — слегка сутулая. Выражение лица — обычное, форма головы: обычная, макро-, микроцефалии нет, «башенного черепа» нет, деформаций и дефектов черепа не обнаружено. Глаза: птоза нет, глазные щели симметричны, экзо-, эндофтальма нет, зрачки круглые, симметричные, зрачковая реакция на свет положительная, конъюнктива и склера глаз в удовлетворительном состоянии. Симптомы Греффе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные, нистагма нет. Нос: искривления носовой перегородки нет, западания, дефектов, седловидного носа нет, кожа носа физиологической окраски. Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы выражены, кровоизлияния, изъязвлений нет. Миндалины средних размеров, за небно-язычные дужки не выступают, физиологической окраски; разрыхленности, гнойных пробок и гнойников в лакунах нет, налеты отсутствуют. Слизистая мягкого, твердого неба, щек, десен физиологической окраски, кровоизлияний, изъязвлений, рубцов не обнаружено. Зубы все, неподвижны, в санации не нуждаются, протезов нет. Десны физиологической окраски, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет. Язык: средней величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка — без изменений, налета, трещин, язв, отпечатков зубов на языке нет, язык высовывается по средней линии. Шея: форма обычная, кривошеи нет, кожные покровы физиологической окраски. Сосуды шеи без изменений, воротника Стокса нет. Щитовидная железа: не пальпируется, при проведении пальпации боль не ощущается. Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический. Конституция: нормостеник. Подкожно-жировая клетчатка: хорошего питания. Распределение подкожного жира равномерное. Кожные покровы физиологической окраски, высыпаний, рубцов, язв, пролежней, коллатерального кровообращения нет, умеренное развитие волосяного покрова, ногти в удовлетворительном состоянии. Пальпаторно кожные покровы сухие, эластичные, тургор тканей без изменений. Лимфоузлы: не пальпируются, кроме подчелюстных лимфоузлов — пальпируются по одному лимфоузлу диаметром 1 см, мягкой консистенции, подвижные, неспаянные, безболезненные. Опорно-двигательный аппарат: произвольная мускулатура развита удовлетворительно, болезненности при ощупывании мышц нет, мышечная сила удовлетворительна, симметрична. Искривлений, деформаций костей, костных выступов нет, болезненности при поколачивании костей нет. Деформация позвоночника, патологические изгибы, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков отсутствует. Отеков нет.

6. Исследование системы дыхания

Осмотр грудной клетки:

Форма грудной клетки нормостеническая, местных выпячиваний и западаний нет, деформации грудной клетки вследствие патологических искривлений позвоночника нет. Грудная клетка симметрична, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Тип дыхания: грудной (верхнереберный), ритм — правильный, средней глубины, частота дыхательных движений — 16 в минуту, объективных признаков одышки нет.

Пальпация:

Резистентность: грудная клетка эластична, поддается сжатию. По ходу межреберных нервов, мышц, ребер болезненности не отмечается. Голосовое дрожание не изменено. Шум трения плевры отсутствует.

Перкуссия:

Таблица 1. Топографическая: Нижние границы легких:

Опознавательная линия

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная

V ребро

срединно-ключичная

VI ребро

передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

околопозвоночная

остистый отросток XI грудного позвонка

остистый отросток XI грудного позвонка

Таблица 2. Активная подвижность легких (в см)

Опознавательная линия

Правое легкое

Левое легкое

срединно-ключичная

средняя подмышечная

Лопаточная

Высота стояния верхушек легких:

Спереди: справа и слева на 3 см выше ключицы.

Сзади: обе на уровне VII шейного позвонка.

Ширина полей Кренига:

Справа: 5 см.

Слева: 5 см.

Полулунное пространство Траубе:

Свободно, выслушивается тимпанит.

Качественная (сравнительная) перкуссия.

Над всей поверхностью легких выслушивается легочный перкуторный звук (громкий, низкий, продолжительный).

Аускультация:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония: произносимые больным слова воспринимаются в виде неясного бормотания.

7. Исследование системы кровообращения

Осмотр: Верхушечный толчок при осмотре не выявляется, сердечный толчок не определяется. Ограниченных выпячиваний грудной клетки и пульсаций не отмечается. Эпигастральной пульсации нет. Пульсация височных артерий, крупных сосудов на шее (пляска каротид), набухлость вен шеи отсутствуют. Венный пульс отрицательный. Пульсация на подключичных артериях не отмечается. Симптома «червячка», псевдокапиллярного пульса Квинке нет. На нижних конечностях варикозно расширенных вен нет, расширения подкожных вен на грудной клетке нет. Симптом Альфреда Мюссе отрицательный.

Пальпация: Верхушечный толчок определяется только при незначительном наклоне верхней половины туловища больной вперед. Локализация верхушечного толчка — в V межреберье, на расстоянии 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; ритмичный, площадью 1 см2, низкий, умеренной силы. При изменении положения тела больной верхушечный толчок смещается: на левом боку — смещается влево на 3 см, лежа на правом боку — смещается вправо на 1 см. Симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует (не обнаруживается ни систолическое, ни диастолическое). Шум трения перикарда (пальпаторно) отсутствует. Ретростернальной пульсации аорты нет. Пульс: симметричный, ритмичный, среднего напряжения, хорошего наполнения, частота — 68 в минуту, средней величины, по форме не изменен, дефицита пульса нет, стенка артерии эластичная. Артериальное давление — 140/100.

Перкуссия: Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Размер поперечника сердца — 13 см, размер поперечника сосудистого пучка — 4,5 см.

Аускультация: При аускультации в 1 и 2 точках слышны 2 тона. Первый тон более продолжительный, ниже второго, более глухой и не похож на музыкальный звук. Следует после продолжительной паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком. Второй тон более короткий, более высокий и ближе стоящий к музыкальным звукам. Следует за короткой паузой, не совпадает с верхушечным толчком. В 1 и 2 точках первый тон сильнее второго. Тембр тонов, конфигурация в 1 и 2 точках не изменены. Ритм перепела, галопа в обоих точках не обнаружены. Шумы при аускультации не выявлены. Шум трения перикарда отсутствует. При аускультации в 3 и 4 точках также слышны 2 тона: второй тон сильнее первого тона. Тембр и конфигурация тонов не изменены. Ритм перепела и галопа отсутствуют. Шумы при аускультации не выявлены. Шум трения перикарда не обнаружен. В пятой точке аускультации (точка Боткина-Эрба) выслушивается 2 тона: первый тон более продолжительный, ниже второго, следует после продолжительной паузы сердца, совпадает с верхушечным толчком. Второй тон более короткий, высокий, следует за короткой паузой сердца, не совпадает с верхушечным толчком. Второй тон в этой точке выслушивается громче, чем первый тон.

Выслушивание сосудов: при выслушивании аорты в яремной ямке и на рукоятке грудины слышны 2 тона, систолического шума нет даже при поднятии обеих рук за голову — симптом Сиротинина-Куковерова отрицательный. На сонной и подключичной артерии определяются два тона. Первый тон — систолический, тихий, второй — диастолический. На бедренной артерии выслушивается только один тон — двойной тон Траубе не выслушивается; двойной шум Виноградова-Дюрозье также не выслушивается. Над яремными венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Шум волчка отсутствует.

8. Исследование системы пищеварения

Осмотр живота в вертикальном и горизонтальном положении: И в вертикальном, и в горизонтальном положении больной живот равномерно выпячен, брюшная стенка в акте дыхания не участвует (т.к. грудной тип дыхания). Пупок втянут, сухой, физиологической окраски. В паховых областях и других отделах живота грыж нет. Расширенных подкожных вен на животе, пигментации, рубцов, цианотических участков, коллатерального кровообращения нет. Перистальтических и антиперистальтических движений желудка и кишечника нет.

Поверхностная пальпация живота в вертикальном и горизонтальном положении:

В вертикальном и горизонтальном положении больной при пальпации определяется болезненность в правом подреберье и в области правого фланка, напряжение мышц передней брюшной стенки в этих же областях. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца, по белой линии живота нет, расхождения прямых мышц живота нет. Опухолевидных образований, асцита нет. Грубое увеличение органов брюшной полости не обнаружено.

Глубокая методическая пальпация в вертикальном положении: Малая кривизна — не пальпируется. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкой, безболезненной складки на 1 см выше пупка, диаметром 1 см, с гладкой поверхностью, подвижна, урчит. Печень: нижний край печени расположен у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, мягкой консистенции, с ровной поверхностью, безболезненный, подворачивается при пальпации. Угол печени закруглен. Селезенка не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация в горизонтальном положении: Сигмовидная кишка располагается в левой подвздошной области, диаметром 2 см, безболезненна, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, подвижность — 2 см в обе стороны. Не урчит. Слепая кишка локализуется в правой подвздошной области на расстоянии 5 см от ости подвздошной кости, диаметром 3 см, чувствительна, мягкой консистенции, поверхность кишки гладкая, подвижность — 2 см в обе стороны, урчит. Терминальный отдел тонкого кишечника локализуется в правой подвздошной области, диаметром 1,5 см, чувствительный, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, неподвижный, урчит. Аппендикс не пальпируется. Малая кривизна желудка не пальпируется. Большая кривизна желудка локализуется на 1 см выше пупка, диаметром 1 см, безболезненная, с гладкой поверхностью, подвижна, урчит. Пилорический отдел локализуется в области правой прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, передней срединной линией и горизонтальной линией, проходящей по месту расположения большой кривизны желудка, диаметром 2,5 см, чувствительный, плотной консистенции, с эластичной поверхностью, малоподвижный, слабо урчит (в фазу сокращения); а в фазу расслабления — диаметром 3 см, чувствительный, мягкой консистенции. Двенадцатиперстная кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка локализуется на 1 см ниже пупка, диаметром 2,5 см, безболезненна, плотная, с гладкой поверхностью, смещается на 2 см в обе стороны, урчит. Фланки: восходящая ободочная кишка локализуется в области правого фланка, диаметром 2 см, чувствительна, плотноватая, с гладкой поверхностью, ограниченной подвижности (смещается в пределах 1 см), без урчания. Нисходящая ободочная кишка расположена в области левого фланка, диаметром 2 см, безболезненна, плотноватой консистенции, с гладкой поверхностью, ограниченной подвижности. Урчания нет. Печеночный и селезеночный углы толстого кишечника не пальпируются. Печень: нижний край расположен у края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, печень мягкой консистенции, с ровной поверхностью, безболезненна. Край подворачивается при пальпации. Угол печени закруглен. Желчный пузырь не пальпируется, в его области болезненности нет. Желчно-пузырные симптомы Лепене, Ортнера, Образцова-Мерфи, Терье-Курвуазье — отрицательны. Поджелудочная железа не пальпируется. В треугольнике Шоффара болезненности нет. Симптом Мейо-Робсона отрицательный. Селезенка в горизонтальном положении, на спине и на правом боку не пальпируется.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА: При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Ограниченного притупления или тупости нет. Тимпанита над правой реберной дугой нет. Перкуторные размеры печени по Курлову:

— по правой передней подмышечной линии: 8 см

— по правой срединно-ключичной линии -6 см

— по правой окологрудинной линии — 5 см.

Перкуторные размеры селезенки:

— продольный размер: 8 см

— поперечный размер: 6 см.

Аускультация живота:

Выслушивается кишечный шум — урчание, напоминающее плеск жидкости. Шума трения брюшины над печенью и селезенкой не определяется.

9. Исследование органов мочеотделения

Осмотр: При осмотре поясничной области гиперемии, выпячиваний, рубцов не выявлено. Припухлости нет.

Пальпация: В вертикальном положении (пальпация по Боткину) почки не пальпируются. В точках проекции мочеточников не отмечается болезненность. В горизонтальном положении почки не пальпируются. В мочеточниковых точках справа болезненность есть, слева — нет. Мочевой пузырь пальпируется в виде грушевидного безболезненного образования, расположенного на 5 см выше лобкового симфиза.

Перкуссия: Справа — симптом сотрясения слабо положительный. Слева — отрицательный. Перкуторно над мочевым пузырем определяется полостной тимпанит. Перкуссия безболезненна.

Аускультация: Аускультативно определяются кишечные шумы. В области проекции почечных артерий систолический шум не прослушивается.

10. Лабораторно-инструментальные методы исследования

Анализы мочи:

От 12.09.13: Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Относительная плотность: 1014

Ph: кислая

PRO:(белок) 0,2

BIL:(билирубин)нечетко

NT:(нитрол) Fe 3250

Er:б/к

Эпителий плоский :1-2

Lei: 0-1-2

Er св. 10-15-выщелоченные

Бактерии: ед.

Слизь +

Анализы крови: от 11.09.13

Лейкоциты: 5,6*109/л (4,0-9,0*109/л)

Лимфоциты: 1,3*109/л (1,1-2,5*109/л)

Лимфоциты: 23,2% (19-37%)

Моноциты:5,04% (3-9%)

Гранулоциты: 71,8%(43-76%)

Гемоглобин:151 г/л( 120-180 г/л)

Эритроциты: 5,10*1012 /л (4,5-5,0*1012 /л )

Гематокрит: 44,8% (40-45%)

Средний объем эритроцита: 88 fl (80-99)

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 29,6 pg( 33)

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 337 г/л(320-370г/л)

Показатель анизоцитоза: 12,8 % (11,6-14,8%)

Тромбоциты: 194*109/л( 180-320*109/л)

Средний объем тромбоцита: 6,8 fl(7-10)

Гетерогенность тромбоцита: 15,3 (15,5-17,1)

Тромбокрит: 0,131%(0,108-0,282)

Нейтрофилы:

Палочкоядерные: 1(1-5)

Сегментоядерные: 49(47-72)

Лимфоциты: 41(19-37)

Моноциты: 9 (3-9)

СОЭ: 5 мм/г (4-10)

Биохимический анализ крови от 19.09.13:

ПТИ: 89%

Креатинин: 131,0 мкмоль/л

Протромбиновое время: 15,2сек.

Мочевина: 6,4 ммоль/л

Фибриноген: 4,0 г/л

Глюкоза: 6,03 ммоль/л

Билирубин общий: 14 мкмоль/л

Хлориды:100мкмоль/л

Натрий:145 мкмоль/л

Калий:4,0 мкмоль/л

Полный анализ крови: от 12.08.13

Эритроциты: 5,34?1012

Hb: 164

Гематокрит: 0,44

Средний объем эритроцита: 82 fl

Среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 30,6

Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 373 г/л

Показатель анизоцитоза: 13,8 %

Тромбоциты: 266*109/л

Средний объем тромбоцита: 7,8 fl

Гетерогенность тромбоцита: 13,3 (15,5-17,1)

Тромбокрит: 0,207%(0,108-0,282)

СОЭ 4мм/ч

11. Ультразвуковое исследование

Правая почка: размеры средние, расположение — обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система расширена. Соотношение чашечно-лоханочной системы к паренхиме обычное. Паренхима — без особенностей, толщина — 47 см. Левая почка: размеры средние, расположение обычное, контуры ровные, чашечно-лоханочная система не расширена. Соотношение чашечно-лоханочной системы к паренхиме обычное. Паренхима без особенностей. Толщина — 1,8см. Дополнительных признаков нет.

Заключение УЗИ: уростаз справа.

Обзорные урограммы:

Почки обычных размеров с ровными контурами, располагаются в трохопозиции на обычном уровне. Поясничные мышцы и костная система не изменены. В проекции почек и мочевыводящих путей тени конкрементов убедительно не определяется.

Экскреторная урография на 7,10,15 : Почки обычных размеров и расположения. Функция на 7- асинхронная, левая почка отстает в контрастировании. Правая почка: размеры 13х6 см. С четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханка несколько расширена, расположена на уровне верхнего края L2. Шейка чашечки расширена, гипотонична. Своды уплощены, симметричны. В ортопозиции смещаемость в пределах нормы, контрасты в ЧЛС cохраняется. Мочеточник контролируется на всем протяжении до устья шириной до 0,7. Дефект на почки убедительно не определяется.

Левая почка: размеры 12х6,с четкими ровными контурами. Контролируется на 7 минуте. Лоханки средней емкости, расположены на уровне тела L2. Шейка чашечки б/о. Своды симметричны. В ортопозиции смещаемость почек ограничены. Контраст ЧЛС б/о.

Заключение: Правостороннее легкое каменно-пиелоуретероэктдия с предположительным блоком в устье правого мочеточника. Рентгенологически признаки хронического пиелонефрита.

12. Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной: острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи.

На основании объективных данных: В мочеточниковых точках справа болезненность. Справа симптом сотрясения слабо положительный.

На основании лабораторно-инструментальных методов: По анализам мочи определяется кислая реакция (pH=5). По заключению УЗИ: уростаз справа.

На основании вышеперечисленных данных я выставляю диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника.

13. Дифференциальная диагностика

Дифференциально-диагностическая оценка почечной колики:

Почечная колика может развиться при малярии, вследствие малярийного нефрита, но в таком случае рентгенография должна дать отрицательный результат, а она выявляет все признаки наличия камней.

Почечная колика может развиться при хроническом отравлении свинцом, а настоящая больная контакта со свинцом не имела (при работе на электромеханическом заводе в цехе пластмасс контактировала с формальдегидами).

Припадки типичной почечной колики могут развиться у истерических особ. Но наличие белка и эритроцитов в моче свидетельствует в пользу МКБ. В том числе настроение пациентки ровное и спокойное.

При сочетании почечной колики и гематурии возникает необходимость в дифференциальной диагностике между МКБ и опухолью почки. При опухоли — вначале обильная гематурия, а затем почечная колика. В настоящем случае сначала возникают боли, а затем — гематурия, что свидетельствует в пользу МКБ.

При очаговых поражениях почки (абсцесс, карбункул) может развиться картина почечной колики. При этих заболеваниях характерен потрясающий озноб, значительное повышение температуры тела, очень высокий лейкоцитоз, что не характерно в настоящем случае.

Почечная колика может развиться и при хроническом интерстициальном нефрите, для которого характерны явления со стороны сердца, гипертония, низкий удельный вес мочи, что противоречит данному случаю.

При туберкулезе почки может развиться картина почечной колики, при которой в моче выявляются туберкулезные палочки. В данном случае они не обнаружены.

мочекаменный болезнь почечный колика

Таблица 3. Дифференциальный диагноз между МКБ и заболеваниями некоторых органов брюшной полости:

Болезнь, признаки

Жалобы

объективно

Лабораторные исследования

Инструментальные исследования

Мочекаменная болезнь

острые, ноющие, интенсивные боли в поясничной области, в левой половине живота, иррадиирущие в паховую область, усиливающиеся при физических нагрузках. Отмечалась резкая боль по ходу мочеточника, резь при мочеиспускании, задержка мочи

В мочеточниковых точках слева болезненность. Слева симптом сотрясения слабо положительный.

Кислая реакция мочи. Умеренное повышение СОЭ.

УЗИ: конкремент верхней трети мочеточника с явлениями уретропиелокаликоэктазии. По заключению обзорной урограммы: в проекции верхней трети мочеточника- тень треугольной формы разметами 0,6- 0,7см.

Острый холецистит

1. Сильные боли в правом подреберье, возникающие внезапно, иррадиируют в правую надключичную ямку, правую лопатку, межлопаточную область.

Часто желтушность склер и кожи. Желчный пузырь увеличен, пузырные симптомы положительны (Керра-Гаусмана, Курвуазье, Образцова-Мерфи, Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Лепене

В крови увеличение количества билирубина.повышен уробилин.

Эхографические исследование: утолщение стенки пузыря, накопление жидкости вокруг желчного пузыря.

Острая кишечная непроходимость

Боли чаще возникают после погрешностей в питании

Нет напряжения мышц живота, симптомы раздражения брюшины выражены слабо, вздутие живота. При перкуссии живота определяется тимпанит, кишечные шумы не выслушиваются. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Положительный симптом Валя.

Повышен уробилин

При рентгенологическом исследовании наблюдается уровни жидкости в раздутых кишечных петлях ( чаши Клойберга )

Острый панкреатит

Резкие боли в эпигастральной области, боли опоясывающие, тошнота, многократная рвота. Боли чаще локализуются в левой половине эпигастрия, в правом подреберье, в спине

Живот умеренно напряжен. При пальпации — болезненность в эпигастрии и в правом подреберье, ослабление перистальтических шумов, притупление перкуторного звука. При осмотре- вздутие живота, кожа имеет мраморный оттенок, в области пупка- синюшные пятна .Положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона

Лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево. Увеличение СОЭ. Увеличение амилазы, липазы в крови, активность диастазы, амилаза в моче. Повышена глюкоза в крови, АЛТ и АСТ

УЗИ — увеличение органа, уплотнение, инфильтрация, воспалительная жидкость, неровность контуров, неоднородность структуры, снижение эхогенности при отеке. При рентгенографии иногда выявляют кальцификаты. При гипотонической дуоденграфии — признаки увеличения головки поджелудочной железы.

12. Лечение

Режим: стационарный

Диета: стол №15,питание направлено на восстановление нормального обмена веществ и поддержание гомеостаза.

Медикаментозная терапия:

Дезинтоксикационная терапия: Sol. Natrii chloride 0,9% — 1000,0 в/в капельно 1 раз в день

Sol. Euphyllini 2,4% — 3,0 в/в капельно (улучшение почечного кровотока)

Но-шпа, 2% раствор по 2мл, вводить внутримышечно 2 раза в день

Sol. Ketoroli 3% — 1 мл в/м.

активизация уродинамики, с целью добиться самостоятельного отхождения камней, на борьбу с инфекцией и растворение камней: цистенал (или артемизол) — по 4-5 капель на сахаре за ? — 1 ч. до еды 3 раза в день. В качестве мочегонных средств — лазикс 2,0 мл внутривенно.

Для купирования почечной колики — тепловые процедуры (горячая ванна, грелка) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитиков: баралгин 5,0 мл внутримышечно.

санаторно-курортное лечение: рекомендовано после отхождения камня. Рекомендуются минеральные воды Ессентуки №20, Нафтуся, Саирме.

вибромассаж на низ живота.

2. Оперативное лечение в данном случае показано, если камень будет вызывать боли, способствовать нарушению оттока мочи.

Прогноз

Прогноз в отношении жизни при успешном лечении благоприятный, т.к. нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, т.к. есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности — благоприятный, после выздоровления больная сможет вернуться к труду.

Используемая литература

1. Урология. Под редакцией Н.А. Лопаткина. Москва, «Медицина», 1995 г., с.295-336.

2. О.Л. Тиктинский. Уролитиаз. Ленинград, «Медицина», 1980 г., с.148-156.

3. Л.Н. Кузменко. Мочекаменная болезнь», Киев, 1960 г., с.100-116.

4. В.П. Смеловский. Мочекаменная болезнь. Куйбышев, 1965 г., с.95-100.

5. Хирургические болезни. Под редакцией М.И.Кузина, 1986 г., с. 491-506.

6. В.Г. Астапенко, Н.Н. Малиновский. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1979 г., с.56-79.

7. Я.М. Вахрушев. Внутренние болезни. Ижевск, 2000 г., с.289-292, 301-307, 335-339.

8. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. Лабораторные методы диагностики. Ижевск, 2004 г., с.3-29.

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева

Семейное положение: холост.

Дата поступления в больницу:10.02.2006г.

Дата курации: 14.02.2006г.

Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

На момент курации больной предъявляет жалобы на учащенное мочеиспускание.

На момент поступления: интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38°С.

Больным себя считает с 07.02.06. когда через сутки после принятия горячей ванны почувствовал учащенные позывы на мочеиспускание. Мочи каждый раз выделялось не более 15-20мл. За медицинской помощью не обращался. 10.02.06. около 1 часа ночи почувствовал сильную боль, в поясничной области слева иррадиирующую в паховую область. Тошноту, рвоту до 7 раз за ночь приносящую облегчение. Около 3х часов ночи вызвали «скорую помощь», после оказанной помощи (в/м р-р папаверина, 1 таб. «Кетанов» внутрь + самостоятельно принял 1таб. Но-шпа ) почувствовал облегчение. Утром 10.02.06. обратился в поликлинику по месту жительства. Был направлен в ГБ № 11 для обследования и лечения.

Родился 1986 году. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Операции: тонзилэктомия, аденэктомия.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредных привычек нет

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больного 182см, вес 62кг. Кожные покровы. температура и влажность в норме. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки — бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.

Поясничная область симметричная, гиперемии, отеков, рубцов, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Область левой почки умеренно болезненна. Наружные половые органы сформированы правильно, развитие по мужскому типу. Признаков воспаления нет. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна. Мочевой пузырь, над лоном не выступает. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.

Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.

На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38

Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.

Можно поставить предварительный диагноз:

Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

4.Консервативная терапия направленная на изгнание камня

На обзорной R-грамме в проекции мочевыделительной системы конкременты не определяются.

На основании жалоб больного и анамнеза заболевания: с 7.02.06. интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38

Данных объективного обследования: Область левой почки умеренно болезненна. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-12 раз в день.

Данных лабораторного обследования: Гематурия.

Можно поставить заключительный диагноз: Мочекаменная болезнь, почечная колика слева.

Проводят с прободной язвой желудка: острые «кинжалообразные» боли в эпигастрии. Бледность кожных покровов, рвота, как правило, с примесью «кофейной гущи». Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перкуторно над верхними отделами живота тимпанит.

С острым панкреатитом: боли носят постоянный опоясывающий характер. Температура длительное время может оставаться нормальной. Резкое повышение диастазы крови и мочи.

Обильное питье до 2-2.5л в сутки

внутрь по 0, 05- 0, 1 г (1 — 2 таблетки) 4 раза в день после еды. В течении 10 дней.

по 0,04 г (40 мг = 1 таблетке) 1 раз в день (утром)

Баралгин 5%-5мл.в/м на ночь

Фурадонин 0.05-4раза в день внутрь.

Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки, почечная колика слева

Расскажите о нас!

  1. ФИО: Каниськина Мария Александровна.
  2. Возраст: 51 год (1950 г.р.).
  3. Домашний адрес: проспект 70 лет Октября, д. 71, кв. 4.
  4. Профессия и место работы: АО «Промстойматериалы», маляр.
  5. Семейное положение: замужем.
  6. Дата поступления в стационар: 29.08.01 г.
  7. Кем направлен: МСЧ РТК в плановом порядке.
  8. Диагноз при направлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  9. Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит.
  10. Заключительный диагноз:
  • основное заболевание – Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева;
  • осложнения основного заболевания – отсутствуют;
  • сопутствующая патология – Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Мочекаменная болезнь, камень левой почки, камни правой почки; Почечная колика слева; Хронический пиелонефрит, ремиссия. ИБС, стенокардия напряжения II ФК.

Диагноз выставлен на основании:

1) Жалоб больной: на боли ноющего характера в поясничной области преимущественно слева, иррадиирующие в паховую область и спину, особенно после ходьбы; учащенное мочеиспускание с резью, моча имела цвет мясных помоев. Больная отмечает утренние отеки на лице, голенях, сходящие к полудню. Присутствуют головные боли и шум в ушах, слабость.

2) Анамнеза развития заболевания: больной себя считает с 1993 г. когда впервые появились острые боли в поясничной области, болезненное мочеиспускание, озноб, лихорадка. Поликлиникой по месту жительства была направлена в урологическое отделение МСЧ «Лисма», где был поставлен диагноз: острый пиелонефрит, мочекаменная болезнь: камень левой почки, камни правой почки. Оперативное удаление камней не проводилось. Пиелонефрит, несмотря на лечение, к 1995 г. принял хроническое течение. Имели место обострения пиелонефрита и мочекаменной болезни в 1996 и 1998 гг. по поводу чего проводилось амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. В марте-апреле 1998 г. по поводу почечной колики службой скорой медицинской помощи была доставлена в МСЧ «Лисма», и после проведенного консервативного лечения была выписана. С 1993 по 1999 гг. боли купировала спазмолитиками. 28.08.01 г. МСЧ РТК была направлена в МСЧ «Лисма» по поводу макрогематурии.

3) Анамнеза жизни больной: из перенесенных заболеваний отмечает мочекаменную болезнь (с 1993 г.), хронический пиелонефрит (с 1995 г.).

4) Данных объективного обследования: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраской. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненные, легко смещаемы. Периферические отеки не определяются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 /мин. Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. ЧСС = 78 /мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык суховат, слегка обложен белым налетом. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Симптом Пастернацкого положительный слева, справа отрицательный. Стул не нарушен.

5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:

► Общий анализ крови (от 29.08.01):

Гемоглобин (Hb) #8212; 131 г/л;

СОЭ #8212; 19 мм/ч;

Эритроциты #8212; 4,5*10 12 /л;

Лейкоциты #8212; 8,3*10 9 /л;

Динамика эпидемиологии мочекаменнойболезни кошек и собак в условиях мегаполиса

Уролитиаз имеет многовековую историю. давно изучается официальной. мы просмотрели 325 историйболезни животных с диагнозом уролитиаз. терапии. 5. Список литературы Агаджанян М.Г. «Роль разлагающих мочевину микроорганизмов в патогенезе мочекаменнойболезни».

Терапия

Дипломная работа Медицина, здоровье

1. С преимущественным поражением почек (мочекаменнаяболезнь ). 2. Полисимптомный. 1* Если в. о ревматизме имеет многовековую историю. Впервые сведения о. Ревматический анамнез. 7) Эффективность противоревматической терапии. Дополнительные (малые) критерии.

Историяболезнитерапия (ИБС, постинфарктный кардиосклероз)

Реферат Медицина, здоровье

заболевание: Мочекаменнаяболезнь в стадии обострения. Назначено лечение гепарином, аспирином (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия ). УНИВЕРСИТЕТ Кафедра внутренних болезней №2. Зав. кафедрой: профессор Волкова Л.И. ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ Куратор: студентка.

Мочекаменнаяболезнь у кошки

Курсовая работа Медицина, здоровье

и ликвидация болезни 9. Историяболезни 10. Выводы и предложения Список использованной литературы Приложение Введиение Мочекаменнаяболезнь — уролитиаз. проблемы с мочевыделением, была назначена терапия гомеопатическими препаратами и прием отвара почечного.

Мочекаменнаяболезнь

Реферат Медицина, здоровье

отделение для дальнейшего лечения. ИСТОРИИ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родилась в г. определяется. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Мочекаменнаяболезнь. Правосторонняя почечная колика. растворению камней. Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий.

Мочекаменнаяболезнь. почечная колика слева

Реферат Медицина, здоровье

А.Ю. 427гр. Историяболезни Больной: ФИО19лет. Клинический диагноз: Мочекаменнаяболезнь. почечная колика. 3.В/в рография 4.Консервативная терапия направленная на изгнание камня. поставить заключительный диагноз: Мочекаменнаяболезнь. почечная колика слева.

Историяболезни — Педиатрия (инфекция мочевыводящих путей)

Реферат Медицина, здоровье

русская коллекция медицинских рефератов, историйболезни. литературы, обучающих программ. отцу страдает мочекаменнойболезнью. дед — язвенной болезнью желудка. Прабабушка. развившихся изменений явились антибактериальная терапия. нарушившая биоценоз толстого.

Историяболезнитерапия (хронический латентный гломерулонефрит)

Реферат Медицина, здоровье

Кафедра факультетской терапии Заведующий кафедрой: академик РАМН, профессор Карпов Р. С. ИСТОРИЯБОЛЕЗНИ Ф.И.О. больного. острые пиелонефриты; хронические пиелонефриты; мочекаменнаяболезнь ; циститы; инфаркты почек; .

и профилактике мочекаменнойболезни кошек и собак I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. История вопроса Мочекаменнаяболезнь имеет многовековую историю. Самый древний.

Болезни домашних животных и их лечение

Дипломная работа Медицина, здоровье

и кошек. Этиология. Причинами мочекаменнойболезни являются нарушения обмена веществ и. с молоком) и применяют тканевую терапию. БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Нефрит Нефрит. аквариумистика, имеющая многовековую историю развития и ставшая излюбленным.

Источники:

Паспортная часть:

Ф.И.О. больной: Столяр Валентина Васильевна Пол: Женский.

Возраст: 17.7.1956Домашний адрес: г. Богородицк ул.Спортивная 2а-37.
Место работы: пенсионерка, до 2005 г.- заварщица на заводе.

Дата поступления в клинику: 25.09.2010 г.
Клинический диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика.
Осложнения основного заболевания: ————
Сопутствующие заболевания: ————

Жалобы: Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту.

Anamnesis morbi : Считает себя больной с 22.09 2010 г., когда впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, средней силы. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Боли усиливались при движении, физической нагрузке. Болям сопутствовали головная боль, сухость во рту. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, с улучшением. В течение последующих трех дней интенсивность болевых ощущений и длительность приступов возрастали. …. 25.09.2010 г. вызвала СМП, после адекватного обезболивания была направлена в МУЗ «Тульская областная Больница», госпитализирована в городское урологическое отделение.

Anamnesis vitae:
Младенчество, детство, юность: место рождения: Богородицк. Родилась 2-м ре-бенком в семье. В развитии относительно сверстников не отставала. С 3-х до 7 лет посещала детский сад, в школе обучалась с 7 лет. Учеба давалась хорошо, отрицательного влияния на здоровье не оказывала. Окончила 10 классов, а затем политехнический институт. Спортом не занималась. Особенностей развития в юношеском возрасте не отмечает.

Жилищные условия. Проживает в 2х-комнатной квартире, площадью 46 м², количество проживающих на ней – 3 человека. Имеются все коммунальные удобства (отопление, канализация, вентиляция), помещение сухое, теплое, светлое, чистое.
Питание: 3 раза в день. Принимается пища чаще в жареном или варе-ном виде. Питается регулярно. Пища принимается быстро. Количество и качество пищи хорошие. Свежие фрукты и овощи в рационе присутствуют сезонно.
Трудовой анамнез. Работала по специальности с 22 лет.. Не работает с 55 лет, пенсионер.
Аллергоанамнез : не отягощен.

Наследственный анамнез не отягощён, отрицает наличие у ближайших родственников сифилиса, туберкулеза, кожных заболеваний, болезней обмена веществ, нервных и психических заболеваний.

Вредные привычки отрицает.

Status presents :
Общее состояние удовлетворительное

Положение активное
Телосложение гиперстеническое
Рост 170см
Вес 90 кг

Костно-мышечная система:

Деформаций не выявлено, суставы обычной конфигурации.В суставах сохранена активная и пассивная подвижность. Кожные покровы над суставами обычной окраски. Мышцы развиты хорошо, мышечная сила удовлетворительная, тонус мышц сохранен.

Органы дыхания
ПальпацияБолевые точки не обнаружены. Голосовое дрожание не изменено, на симметричных участках одинаковое.

Перкуссия
При сравнительной перкуссии над передними, боковыми, задними отделами лёгких ясный легочный звук.

Аускультация
Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание,хрипов нет. Бронхофония сохранена.

Сердечно-сосудистая системаПальпация
Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии .

Перкуссия сердца
Границы абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

Аускультация сердца
Тоны сердца ясные, ритмичные,шумов нет

АД 120/80 мм рт. ст.Ps 64

Пищеварительная системаОсмотр
Полость рта: влажный, чистый. Мягкое и твердое небо бледно-розовые, налет отсутствует, дужки обычной формы, не гиперемированы. Миндалины не увеличены, розовой окраски. Слизистая рта розовая, влажная, чистая.

Живот

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Печень

Пальпация

Нижний край печени не выходит из- под края рёберной дуги, край печени закруглённый, ровный, гладкий, безболезненный, эластичный.

Перкуссия
Размеры печени по Курлову: 9х9х10

Мочевыделительная система Расспрос.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью — от-сутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Суточный диурез: выпито – 2000 мл, выделено — 1500 мл. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
Осмотр поясничной области
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.
Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом бо-ку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.
Пальпация по ходу мочеточника справа болезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит.
Гинекологический анамнез Менструации начались с 13 лет., по 4 дня через 28 дней. Выделения умеренные, регулярные, болезненные в 1 день. Половая жизнь с 24 лет. В браке не состояла. Беременностей не было. Климакс — с 52 лет, менопауза – с 53 лет. Перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Лабораторные данные:

Кровь общий анализ:
.25.092010 г. Эр. – 3,68х1012/л, Нь – 120 г/л, цветной пок. – 0,9, Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, лим. – 13%, мон. – 8%, СОЭ – 17 мм/ч.
Биохимическое исследование крови 21.04.2004 г. креатинин – 105 мкмоль/л
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧИ
Моча общий анализ:
.25.092010 г. Цвет жёлтый, р-я кислая, плотность – 1009, белок – следы, лейк. – 1 — 2 в п/зр., цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯРентгенография. 25.09. 2010 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, — конкремент верхней трети мочеточника.

УЗИ почек + надпочечников 26.09.2010 г.
Правая почка Левая почка
Контуры нечеткие
Размеры 90 х 50 мм 98 х 51 мм
ТСП 17 мм 17 мм
ЧЛС чашечки до 14 мм не расширены
лоханка 20 мм
ВОМ – 7 мм
Слева в В/пол киста 22 мм
в Н/ чаш конкремент 6 мм
в В/ чаш конкремент 4 мм
Урография.30.09.2010.г.
На в/в урограммах, начиая с 10 мин, контраст в ЧЛС слева, где лоханка расположена на уровне нижнего края L1, не расширена. Чашечки деформированы. Контрастированные отделы левого мочеточника не расширены. Контраст в мочевом пузыре с 10 мин.
Тень конкремента, описанного от. 25.09.2010 г., определяется на прежнем месте. Контраста в ЧЛС справа не определяется до 50 мин.
Заключение: Камень верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Обоснование диагноза.
Исходя из жалоб больного боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 2 – 3 часов, средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту
Исходя из данных истории настоящего заболевания:
Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости.
Исходя из данных объективного исследования:
Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Умеренная болез-ненность при пальпации в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Зоны кожной гиперестезии в правых отделах живота.
Исходя из даных параклинических исследований:
Рентгенография. 25.09 2010 г. В просвете малаго таза справа однородная тень, — конкремент верхней трети мочеточника.
Урография30.10.2010.г. Заключение: Камень верхней трети правого моче-точника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.
УЗИ почек + надпочечников 26.10 2010 г. Слева в Н/ чаш конкремент 6 мм; в В/ чаш конкремент 4 мм.
Моча общий анализ.25.09.2010 г белок – следы, цилиндры – 0 – 1 в п/зр., соли – оксалаты – единич.
Кровь общий анализ.25.09.2010 г. Лейк. – 10,8х109/л, эоз. – 1%, нейтр. сегментояд.- 78%, СОЭ – 17 мм/ч.

ЛЕЧЕНИЕ:

Стол № 10
Но-шпа 2,0 х 2 р/д в/м
Уролесан 10 кап. х 3 р/д на сахар
Нолицин 1 т. х 2 р/д
Кеторол 1,0 в/м при болях

Прогноз :

При соответсвующем лечении прогноз благоприятный.

Рекомендации :
После проведенного лечения состояние больной улучшилось: снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.

Рекомендовано: продолжить стационарное лечение. Диета: исключение салата, шпината, щавеля, уменьшить потребление картофеля, моркови, молока. Слабоминерализованные воды (ессентуки № 20, нафтуся, саирме) 5 р/д по 200 мл на прием перед едой. Ограничение физической нагрузки.

Дневник
27. 09. 10г.

Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 1 – 1,5 часов, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 16 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнный в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли.

.
1.10г.
Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в поясничной области справа, иррадиирующие в правую часть живота по ходу мочеточника, приступообразные, длящиеся до 30 мин, умеренные, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (кеторол), в покое. Болям сопутствуют головная боль, сухость во рту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 в мин. Тоны сердца ослаблены, ритмичные. АД = 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, умеренно болезнеый в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Стул, диурез в норме. Лечение переносит хорошо. Наблюдается положительная динамика. Снизилась интенсивность болевых ощущений и длительность приступов боли 

Тульский Государственный университет

Медицинский институт

Лечебный факультет

Кафедра Хирургических болезней №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

По курсу урологии:

Столяр Валентина Васильевна

Заключительный клинический диагноз:

Основной: : Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.

Сопутствующий:

Осложнения

Куратор: Хабибуллин Р.Ф.

Курс: IV

Группа: 930171 подгруппа 4

Клиническая база: ТОКБ

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *