Камни желчного протока без холангита или холецистита

Желчный пузырь выполняет важную функцию в системе пищеварения. При потреблении жирной пищи он вырабатывает желчь, которая способствует усвоению организмом продуктов питания. Патологии желчного пузыря сегодня относятся к числу наиболее распространенных. Высокая частота распространения подобных заболеваний объясняется неправильным питанием.

Причины недугов

Холецистит – это патология, характеризующаяся течением воспалительного процесса в тканях желчного пузыря. При холангите аналогичный процесс развивается в желчных протоках, которые располагаются в печени.

Выделяют две основные причины развития обеих патологий:

  1. Неправильное питание. Обилие жирных продуктов и пищи, в состав которой входят высококалорийные ингредиенты и холестерин, снижают работоспособность желчного пузыря и протоков.
  2. Нарушение процесса вывода желчи. Оно возникает из-за ухудшения моторики желчного пузыря, воспалительных процессов в нем и по другим причинам.

Нарушение вывода приводит к застою желчи в органах и протоках. Это приводит к образованию камней в желчном пузыре.

Острый и хронический

Выделяют два вида холецистита:

  • острый;
  • хронический.


Клиническая картина острой формы патологии характеризуются следующими признаками:

  • приступообразная боль, локализующаяся в правой части живота и иррадиирующая в область лопатки или плечо;
  • приступы тошноты с рвотой;
  • повышение температуры тела;
  • озноб.

Реже течение острого холецистита сопровождается пожелтением кожных покровов (из-за дисфункции печени) и зудом. В запущенных случаях патология осложняется перитонитом. В лечении острой формы применяется холецистостомия, предусматривающая наружное дренирование пораженного органа. Процедура назначается при условии, если выявлены противопоказания к проведению иных мероприятий.


Хроническая форма холецистита проявляется в виде:

  • приступов тошноты;
  • болевых ощущений, локализующихся в правом подреберье.

При хроническом холецистите интенсивность симптомов заболевания усиливается во время и после еды.

камни желчного протока без холангита или холецистита
Течение холангита сопровождается:

  • болевым синдромом, локализованном в правом подреберье;
  • лихорадочным состоянием;
  • ознобом;
  • активной работой потовых желез;
  • тошнотой и рвотой.

Во время осмотра пациента с холангитом врач выявляет увеличенную печень, которая при пальпации отдает болью. По мере развития патологии начинает расти селезенка.

Что делать?

В лечении холецистита в основном применяют хирургическое вмешательство, предусматривающее удаление желчного пузыря. Такая процедура считается наиболее эффективной. Путем хирургического вмешательства удается вылечить до 75-90% пациентов с холециститом. Кроме того, процедура существенно снижает вероятность возникновения осложнений.

В лечении хронической формы холецистита и воспаления желчных протоков показана комплексная консервативная терапия, сочетающая в себе прием лекарственных препаратов, растений и витаминов. Фито-настои и отвары рекомендуется применять систематически с целью предупреждения обострения патологии.

Чего делать нельзя?

При холецистите противопоказано прогревание пораженного органа и прием препаратов со слабительным эффектом. Пациент должен придерживаться постельного режима. Для подавления болевого синдрома на проблемную зону следует прикладывать лед.

Чтобы нормализовать работу желчного пузыря, рекомендуется придерживаться дробного питания и вегетарианской диеты.

Физиотерапия

Физиотерапия при воспалении желчного пузыря и протоков позволяет добиться следующих результатов:

  • нормализовать желчеобразовательную функцию печени;
  • снизить вязкость желчи;
  • устранить застойные процессы в желчном пузыре и протоках;
  • предупредить появление камней;
  • восстановить микроциркуляцию крови;
  • подавить воспалительный процесс;
  • купировать болевой синдром и спазмы.


При воспалении желчного пузыря показаны:

  • электрофорез с новокаином, папаверином, Но-Шпой;
  • УВЧ на печень;
  • воздействие ультразвуком и электростимуляция.

Тип физиотерапевтической процедуры выбирается, исходя из индивидуальных особенностей пациента.

камни желчного протока без холангита или холецистита

Минеральные воды

Чтобы нормализовать работу желчного пузыря, рекомендуется регулярно пить минеральные воды и принимать хлоридно-натриевые или углекислые ванны. Хорошие результаты в лечении патологий органа удается добиться посредством грязелечения. Оно оказывает положительное воздействие на желчный пузырь, поджелудочную железу и печень.

Если холецистит сочетается с холангитом

В период обострения патологий назначается курсовой прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия. Лечение этими препаратами занимает до 2-3 недель. В период ремиссии применяются антибактериальные препараты:

  • сульфаниламиды;
  • «Невиграмон»;
  • нитрофураны;
  • «Никодин».


В период ремиссии также назначается прием:

  • спазмолитиков;
  • витаминных комплексов;
  • желчегонных препаратов.


В целях профилактики обострения патологии пациенту рекомендованы:

  • физиотерапевтическое лечение;
  • санаторно-курортное лечение;
  • тюбаж.

Профилактика острой формы холангита предусматривает проведение терапии, действие которой направлено на предупреждение нарушений оттока желчи, и лечение сопутствующих патологий: тонзиллит, кариес, проблемы с обменом веществ, запоры.

Калькулезный холецистит

Хронический калькулезный (каменный) холецистит – воспалительное заболевание, течение которого сопровождается образованием камней в желчных протоках и пузыре. Лечение патологии проводится посредством хирургического вмешательства, в ходе которого удаляется пораженный орган.

Опасность этого состояния заключается в том, что оно трудно поддается диагностики. В результате нередко назначаются неадекватное лечение и неоправданные операции.

Неоправданные холецистэктомии

В случае образования камней в желчных протоках и пузыре, не всегда назначается хирургическая операция. После внедрения в медицинскую практику лапароскопической холецистэктомии эту процедуру начали применять даже при отсутствии соответствующих показаний. Отчасти такой подход обусловлен меркантильным интересом врачей. Кроме того, к лапароскопической холецистэктомии прибегают с целью совершенствования навыков лечения.

О необходимости проведения этой операции при мочекаменной болезни ведутся споры. Часть врачей заявляет о том, что лапароскопическая холецистэктомия позволяет предупредить развития осложнений патологии. Однако, согласно медицинской статистике, вероятность возникновения подобных последствий крайне низкая. С другой стороны, примерно у 5-25% развиваются послеоперационные осложнения.

камни желчного протока без холангита или холецистита

Оперативное лечение

Оперативное лечение хронического калькулезного холецистита проводится при наличии следующих обстоятельств:

  • частые приступы боли, требующие лечения в стационаре;
  • дисфункция желчного пузыря, возникшая из-за заполнивших его камней;
  • течение обтурационной каменной желтухи;
  • нагноение желчного пузыря.

Последний процесс возникает в основном при острой форме холецистита.

Какие бывают камни

Выделяют следующие типы камней:

  • холестериновые;
  • пигментные;
  • известковые;
  • смешанные.

Большинство камней состоят из нескольких компонентов с преобладанием холестерина (до 90% и более). 2-3% объема конкрементов занимают кальциевые соли, 3-5% — пигменты. Часто в центральной части камня в виде ядра располагается билирубин. Обычно пигментные конкременты также включают в себя известковые соли.

 камни желчного протока без холангита или холецистита

Структура камней бывает:

  • кристаллической;
  • волокнистой;
  • слоистой;
  • аморфной.

Размер камней варьируется от микроскопических (менее одного миллиметра) до крупных (вес до 60-80 грамм). Сравнительно часто в организме пациента формируется несколько типов конкрементов, отличающихся между собой по химическому составу и структуре. Камни, образующиеся в желчном пузыре, бывают шаровидными, многогранными, шиловидными и другими.

Лапароскопия

Лапароскопия считается наиболее оптимальным методом лечения калькулезного холецистита. Реабилитация после операции занимает около 2-3 дней. Восстановление после хирургического вмешательства занимает примерно 2 недели.

Лапароскопия позволяет избежать возникновения большинства осложнений, характерных для открытой операции.

Холецистит и Холангит — причины, симптомы, диагностика и лечение

5

(100%) проголосовало

2

Заметили опечатку? Выделите текст и нажмите CTRL+ENTER

КАМНИ ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА БЕЗ ХОЛАНГИТА ИЛИ ХОЛЕЦИСТИТА – заболевание, характеризующееся образованием камней в желчных протоках и являющееся одним из проявлений желчнокаменной болезни.
Этиология и патогенез
Заболевание полиэтиологично. Взаимодействие таких факторов, как генетическая предрасположенность, нарушение обмена веществ, нерациональное питание, нарушение оттока желчи и другие, является предпосылкой для изменения физико-химических свойств желчи, которая становится литогенной, т. е. способной к образованию камней.
Клиника
Боли в эпигастрии, правом подреберье, нередко иррадиирующие в правые лопатку, плечо, диспепсические расстройства (изжога, метеоризм, неустойчивый стул), нередко развивается желтуха. Наиболее типичный симптом – приступ печеночной колики, возникающий, как правило, после погрешности в диете и проявляющийся в виде интенсивных болей в правом подреберье, тошноты, рвоты, сопровождающийся повышением температуры тела, желтухой; определяются болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Захарьина, Образцова – Мерфи, френикус-симптом, симптомы раздражения брюшины.
Лечение
Консервативное лечение при печеночной колике заключается во введении спазмолитических препаратов, анальгетиков. В межприступном периоде назначается курс спазмолитических, желчегонных средств, диета, физиотерапевтические процедуры.
Оперативное лечение – это радикальный метод, позволяющий добиться выздоровления больных, применяется при неэффективности консервативного.

  • Genre: Заболевания

Рубрика МКБ-10: K80.5

МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K80-K87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы / K80 Желчно-каменная болезнь холелитиаз

Определение и общие сведения

Синдром Миризи

Синдром Миризи — это понятие объединяет сдавление общего печёночного протока, образование пузырно-холедохеального свища или стриктуры общего печёночного протока, что обусловлено камнем, первично расположенным в шейке желчного пузыря.

Несмотря на редкость данного патологического состояния, клиническое его значение для хирургов велико, так как с ним связана значительная часть повреждений внепечёночных желчных протоков во время холецистэктомии.

Классификация

Критически оценив две самые распространённые классификации синдрома Миризи (Csendes А., 1989 и Nagakawa Т., 1997), мы предложили собственную, которая предполагает выделение четырёх типов этого патологического состояния:

I тип — включает вколоченный в шейку желчного пузыря крупный камень, сдавливающий общий печёночный проток (во всех классификациях он одинаков);

II тип — характеризуется наличием сформированного пузырно-холедохеального свища;

III тип — включает случаи рубцовой стриктуры общего желчного или общего печёночного протока (соответствует IV типу по T. Nagakawa);

IV тип — предполагает полное разрушение гепатикохоледоха (IV тип по A. Csendes).

Этиология и патогенез

Предрасполагающие факторы развития синдрома Миризи заключаются в анатомических особенностях соотношения пузырного и общего печёночного протоков:

• уровень их слияния локализуется дистальнее обычного;

• они расположены параллельно на значительном протяжении;

• имеется общая оболочка, покрывающая оба протока.

Механизм развития синдрома Миризи: вколоченный в шейке желчного пузыря камень постепенно увеличивается, растягивает пузырный проток, вызывает пролежень стенок желчного пузыря, пузырного протока и общего печёночного протока. В результате образуется свищ, через который жёлчный камень, первично находившийся в пузыре, попадает в просвет общего печёночного и общего желчного протоков. Другим вариантом является образование в этой зоне стриктуры внепечёночных желчных протоков.

Клинические проявления

Клинические особенности синдрома Миризи

I тип. У больных нет ни холангита, ни желтухи. Характерна типичная картина холецистита. Если при УЗИ не обратили внимание на большой камень в шейке желчного пузыря и не произвели магнитно-резонансную холангиопанкреатографию или ЭРПХГ, никаких данных за синдром Миризи нет. Не подозревая опасности, хирург выполняет обычную холецистэктомию и встречает трудности выделения элементов шейки желчного пузыря. Ранение общего печёночного протока происходит как при лапароскопических, так и при открытых холецистэктомиях.

II тип. Желтуха и холангит, характерные для этих больных, определяют необходимость выполнения МРТ-холангиопанкреатикографии и ЭРПХГ до операции, при которой выявляют пузырно-холедохеальный свищ. Таких больных обычно оперирует опытный хирург, и ятрогенные повреждения желчных протоков происходят редко.

III тип. Клиническую картину больных определяют стриктура общего печёночного протока, гепатиколитиаз, а также желтуха и холангит. Предположительный диагноз удаётся поставить только после МРТ-холангиопанкреатикографии, ЭРПХГ, чрескожной чреспечёночной холангиографии или на операции.

IV тип. Клиническая картина больных ничем не отличается от таковой у больных холедохолитиазом. Диагноз удаётся поставить после МРТ-холангиопанкреатикографии, ЭРПХГ или эндо-УЗИ. Границы между желчным пузырем и общим печёночным протоком стёрты, а просветы объединены. Диаметр печёночных протоков значительно превосходит диаметр нерасширенной дистальной части холедоха.

Камни желчного протока без холангита или холецистита: Диагностика

Дооперационная диагностика синдрома Миризи сложна и во многом зависит от опыта врача. В связи с высоким риском повреждения протоков во время операции малейшее подозрение на этот синдром должно быть учтено хирургом. Важно, чтобы оперирующий хирург знакомился не только с заключениями инструментальных исследований, но совместно с соответствующим специалистом детально изучил картины УЗИ, КТ, МРТ, ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) и эндоскопического УЗИ и составил себе представление о пространственном взаимоотношении патологически изменённого желчного пузыря, камней и протоков.

УЗИ — чувствительность метода в определении синдрома Миризи очень низкая и составляет около 17%. Однако это исследование часто является единственным визуализирующим методом, который проводят перед каждой операцией по поводу ЖКБ. Очень важно не упустить те признаки, которые заставляют заподозрить наличие синдрома Миризи. Ряд ультразвуковых признаков должен насторожить хирурга:

• большой вколоченный камень в шейке желчного пузыря, «прижатый» к холедоху;

• общий печёночный проток над камнем шире, чем холедох;

• сморщенный жёлчный пузырь.

Эти находки во время УЗИ служат показанием к МРТ-холангиопанкреатографии или ЭРПХГ. Учитывая неинвазивность, приоритет следует отдавать первой.

МРТ-холангиопанкреатография — наиболее информативный неинвазивный метод дооперационной диагностики синдрома Миризи, позволяет получить вполне сравнимое с ЭРПХГ изображение всей желчевыводящей системы. Наибольшую ценность этот метод приобретает при диагностике синдрома Миризи I типа, когда нет прямой необходимости в инвазивных эндоскопических вмешательствах. При остальных типах синдрома Миризи этот метод позволяет запланировать тактику лечения и сделать выбор между эндоскопическими и открытыми хирургическими вмешательствами.

ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография) — признаки синдрома Миризи при проведении этого исследования:

• наличие пузырно-холедохеального свища;

• короткий пузырный проток или его отсутствие;

• сморщенный жёлчный пузырь.

Чувствительность ЭРПХГ — 20,8%. Сочетание расширенных печёночных протоков с нерасширенным холедохом увеличивает чувствительность ЭРПХГ до 39,6%.

Учитывая возможности МРТ-холангиопанкреатикографии, ЭРПХГ в настоящее время рассматривают в первую очередь в качестве лечебного инвазивного метода, с помощью которого можно разрушить и удалить камни, стентировать протоки и иногда полностью вылечить больного синдромом Миризи. Как диагностический метод он рассматривается при отсутствии МРТ.

Эндоскопическое УЗИ значительно повышает информативность эндоскопического исследования при синдроме Миризи.

Чрескожная чреспечёночная холангиография даёт возможность исследовать и дренировать внутрипечёночные протоки. Чувствительность метода — 90-100%. Однако так же как и ЭРПХГ, этот метод инвазивный и его применение оправдано тогда, когда оно завершается холангиостомией для дальнейшей литотрипсии и извлечения фрагментов камней через расширенную холангиостому (литолапаксии).

Дифференциальный диагноз

Камни желчного протока без холангита или холецистита: Лечение

I тип. При плотном сращении стенок желчного пузыря и общего печёночного протока, чтобы избежать повреждения желчных протоков, важно терпеливо и осторожно выделить элементы треугольника Кало, соблюдая принципы рекомендаций Европейской ассоциации эндоскопических хирургов (2013), положений Токийского соглашения по острому холециститу (2013). Если есть инфильтрат, лучше вскрыть просвет желчного пузыря, удалить камни, ввести в просвет шейки палец и, если трудно выделить элементы, произвести субтотальную холецистэктомию с прошиванием устья пузырного протока изнутри и электрокоагуляцией слизистой оболочки остающейся стенки желчного пузыря — холецистэктомию по Прибраму.

Эту операцию можно выполнить и лапароскопически. Вместо пальцевого контроля следует применить визуальный — заглянуть в просвет шейки желчного пузыря и использовать лапароскопический ультразвуковой датчик.

Хирургическое лечение повреждений протоков при синдроме Миризи I типа зависит от вида операции и повреждения. Повреждение желчных протоков при лапароскопической операции требует конверсии, наружного дренирования протоков или гепатикоеюностомии. При повреждении желчных протоков во время открытой холецистэктомии показано дренирование протока по Керу или гепатикоеюностомия. При небольшом касательном повреждении протока возможно ушивание на установленном стенте.

II тип. Небольшие камни можно удалить эндоскопическим путём. Для дробления больших конкрементов возможно применение различных видов литотрипсии. После этих процедур целесообразна установка стента или назобилиарного дренажа, чтобы избежать вклинения фрагмента камня и устранить желчную гипертензию. При большой пузырно-холедохеальной фистуле камни удаляют и из желчного пузыря. Решение вопроса о необходимости дальнейшей холецистэктомии зависит от размера желчного пузыря, общего состояния и возраста больного. Освобождённый от камней жёлчный пузырь у пожилого человека можно оставить, а у молодого — лучше удалить.

Во время открытых операций после разделения пузырно-холедохеального свища и удаления камней протоки дренируют Т-образным дренажом, выведенным через отдельное отверстие. Дефект стенки ушивают тонкой нитью. К полному удалению стенки желчного пузыря не стремятся — чтобы не деформировать стенку протока. Следует отметить, что при большом дефекте стенки холедоха с сомнительным кровоснабжением пластика стенкой желчного пузыря в дальнейшем приводит к стриктуре протока.

III тип. Наличие рубцовой стриктуры желчных протоков при этом типе требует обязательного полного иссечения рубцовых тканей, извлечения камней внутрипечёночных желчных протоков и гепатикоеюностомии на выключенной по Ру петле тонкой кишки.

IV тип. Грубые воспалительно-деструктивные изменения в стенке остатка желчного пузыря и печёночных протоков, а также несоответствие диаметров расширенных печёночных протоков и узкой дистальной части холедоха не оставляют другого выбора, кроме иссечения пораженных тканей и наложение гепатикоеюноанастомоза.

Профилактика

Прочее

Редкая встречаемость синдрома Миризи и практическое отсутствие дооперационной диагностики определяют неподготовленность хирурга к операции в сложной ситуации. Поэтому при подозрении на синдром Миризи при УЗИ (большой камень в шейке желчного пузыря, близкое расположение к гепатикохоледоху) следует прибегать к магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопическому УЗИ или ЭРПХГ.

Источники (ссылки)

Абдоминальная хирургия  : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. —

Дополнительная литература (рекомендуемая)

Действующие вещества

  • Атропин
  • Дицикловерин
  • Метамизол натрия + Триацетонамин-4-толуолсульфонат
  • Платифиллин
  • Фосфолипиды

Вам также может понравиться

Об авторе Vrach

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *